Ахмад Э.Мостафа

² Отделение сердечно-сосудистых заболеваний, Медицинская школа Айн-Шамс, Каир, Египет

Марван Саад

² Отделение сердечно-сосудистых заболеваний, Медицинская школа Айн-Шамс, Каир, Египет

³ Отделение сердечно-сосудистой медицины , Медицинский факультет Арканзасского университета медицинских наук, Литл-Рок, Арканзас

¹ Медицинское отделение, Рочестерская больница общего профиля, Рочестер, Нью-Йорк

² Отделение сердечно-сосудистых заболеваний, Медицинская школа Айн-Шамс, Каир, Египет

³ Отделение сердечно-сосудистой медицины, Медицинский факультет, Университет медицинских наук Арканзаса, Литл-Рок, Арканзас

Аннотация

Роль удаленного ишемического посткондиционирования (RIPostC) в улучшении ремоделирования левого желудочка (LV) после первичного чрескожного коронарного вмешательства (PCI) не установлена. Определить эффективность и безопасность RIPostC в улучшении ремоделирования ЛЖ и сердечно-сосудистых исходов после первичного ЧКВ при переднем инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Семьдесят один пациент с передним ИМпST был рандомизирован для первичного ЧКВ по протоколу RIPostC ( n = 36) по сравнению с обычным первичным ЧКВ ( n = 35).Первичные результаты включали ремоделирование ЛЖ и фракцию выброса ЛЖ (ФВЛЖ) через 6 месяцев наблюдения с использованием трансторакальной эхокардиографии. Вторичные исходы включали размер инфаркта, разрешение сегмента ST (STR) ≥70%, степень тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI) и степень покраснения миокарда (MBG). Основные неблагоприятные сердечные события (MACE) также оценивались через 6 месяцев. Результаты безопасности включали частоту острого повреждения почек (ОПП) после первичного ЧКВ. Шестьдесят пациентов завершили исследование. Через 6 месяцев не было значительного снижения частоты ремоделирования ЛЖ в группе RIPostC ( п. = 0.42). Точно так же RIPostC не смог показать значительного улучшения LVEF. Однако STR ≥ 70% после первичного ЧКВ был достигнут больше в группе RIPostC ( п. = 0,04), с тенденцией к снижению ОПП в группе RIPostC ( п. = 0,08). Все остальные вторичные конечные точки, включая MACE через 6 месяцев, были одинаковыми в обеих группах. RIPostC может быть связан с улучшением STR после реперфузии, а также с меньшей частотой ОПП у пациентов, перенесших первичное ЧКВ по поводу ИМпST на передней стенке, что указывает на потенциальную пользу у этих пациентов.Может ли эта роль быть переведена на лучшие результаты после первичного ЧКВ, требует дальнейшего исследования.

Ключевые слова: ИБС, острый инфаркт миокарда передней стенки, первичное ЧКВ, реперфузионная травма, удаленное ишемическое посткондиционирование, ремоделирование

Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является рекомендуемым методом лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). ¹ Несмотря на доказанную роль первичного ЧКВ у пациентов с ИМпST, это преимущество ослабляется так называемым «реперфузионным повреждением».” ² Реперфузионное повреждение вызвано резким восстановлением кровотока, что приводит к летальному повреждению недавно ишемизированных клеток миокарда, что приводит к ухудшению ремоделирования левого желудочка (ЛЖ). В доклинических исследованиях влияние реперфузионного повреждения сильно коррелировало с окончательным размером инфаркта. ² Было проведено множество испытаний различных методик, помогающих уменьшить реперфузионное повреждение. В 1986 году Мерри и др. ³ описали ишемическое прекондиционирование (IPC), при котором было обнаружено, что короткие периоды локальной ишемии и реперфузии перед ишемией органа-мишени играют защитную роль против реперфузионного повреждения.Защитная роль IPC была также подтверждена в других исследованиях. ^{4 5} Однако этот метод можно применять только в тех случаях, когда можно предсказать начало ишемии. Это привело к изобретению модифицированного метода применения коротких циклов окклюзии / реперфузии коронарных артерий в начале реперфузии миокарда, известного как ишемическое посткондиционирование (IPostC). Первые многообещающие экспериментальные результаты по этой теме были опубликованы в 2003 г. Zhao et al. ⁶ Существенные недостатки обоих методов заключаются в том, что они инвазивны и требуют много времени, особенно во время первичного ЧКВ по поводу ИМпST.

Другой метод был задействован после новой идеи дистанционного ишемического кондиционирования (RIC) Przyklenk et al. В 1993 году. ⁷ Этот метод был направлен на применение циклов кратковременной ишемии и реперфузии к органу, удаленному от сердца, просто путем накачивания и спуска манжеты для измерения кровяного давления, помещенной на одну из конечностей, либо до начала ишемии (дистанционное предварительное кондиционирование ишемии [RIPC]), либо в начале реперфузии (удаленное ишемическое посткондиционирование [RIPostC]). ⁷

Немногочисленные клинические испытания доказали роль РИК во время первичного ЧКВ у пациентов с ИМпST. ^{8 9} Однако влияние RIPostC на ремоделирование ЛЖ у пациентов с ИМпST не оценивалось в предыдущих исследованиях. Было показано, что ремоделирование ЛЖ отражает размер инфаркта после острого инфаркта миокарда (ИМ). ¹⁰ В этом исследовании мы стремились определить влияние RIPostC на ремоделирование ЛЖ, а также его эффективность и безопасность у пациентов, перенесших первичное ЧКВ по поводу острого переднего ИМпST.

Методы

Исследуемая популяция

В исследование был включен 91 пациент, обратившийся в наш третичный медицинский центр в период с февраля по декабрь 2014 года с острым ИМпST передней стенки.Пациенты включались в исследование, если начало симптомов составляло ≤12 часов, и они соответствовали критериям первичного ЧКВ. Передний ИМпST определялся как новая элевация ST в точке J по крайней мере в двух смежных отведениях ≥2 мм (0,2 мВ) у мужчин или ≥1,5 мм (0,15 мВ) у женщин в отведениях V2-V3 и / или ≥1 мм. (0,1 мВ) в других передних грудных отведениях на электрокардиограмме (ЭКГ) в 12 отведениях. ¹

Пациенты были исключены, если они: (1) имели ИМпST не на передней стенке, (2) имели кардиогенный шок (класс IV по Киллипу), ¹¹ (3) имели в анамнезе ЧКВ или аортокоронарное шунтирование (АКШ), (4) имели неадекватную двумерную (2D) трансторакальную эхокардиографию (ТТЭ), (5) первоначально получали фибринолитическую терапию или (6) имели в анамнезе тяжелой болезни периферических артерий.Все пациенты были обследованы с визитом в офис через 6 месяцев, в течение которого были выполнены клиническая оценка и повторная TTE.

Дизайн исследования

Это одноцентровое рандомизированное контролируемое открытое исследование с параллельными группами и слепой оценкой конечных точек. Из 91 пациента только 71 соответствовал нашим критериям включения и был рандомизирован 1: 1 на две группы. Первая группа ( n = 36) получили протокол RIPostC во время первичной PCI (группа RIPostC), тогда как вторая группа ( n = 35) прошли обычное первичное ЧКВ (контрольная группа).Все пациенты получали 300 мг аспирина, 600 мг клопидогреля перед процедурой индексации и 70 МЕ / кг нефракционированного гепарина во время процедуры. Первичное ЧКВ выполнялось через бедренный доступ, а использование дополнительной терапии, такой как тромбэктомия и ингибиторы гликопротеина IIb / IIIa, оставалось на усмотрение операторов. Аспирин, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторы и статины назначались после ЧКВ при отсутствии противопоказаний. Клопидогрель 75 мг продолжали принимать ежедневно в течение как минимум 12 месяцев после ЧКВ.Местный институциональный наблюдательный совет и комитет по этике одобрили исследование, и это исследование соответствует Хельсинкской декларации. Все участники подписали письменное согласие перед включением в исследование.

Протокол удаленного ишемического посткондиционирования

Пациенты в группе RIPostC были подготовлены с использованием манжеты для конечностей размером с бедро перед пункцией артерии, противоположной месту бедренного доступа. Протокол был начат в течение 1 минуты после восстановления кровотока в виновном сосуде (после проведения проволоки, тромбэктомии или надувания баллона).Нижняя конечность подвергалась трем циклам ишемии посредством надувания манжеты при 200 мм рт. Ст. В течение 5 минут, чередующейся с тремя циклами реперфузии посредством полного выпуска воздуха из манжеты в течение 5 минут. Исследовательский персонал, задействованный в протоколе RIPostC, не участвовал в оценке конечных точек.

Результаты и определения

Первичные исходы включали неблагоприятное ремоделирование ЛЖ и фракцию выброса ЛЖ (ФВЛЖ) через 6 месяцев наблюдения, оцененную с помощью 2D TTE. Двумерные исследования TTE были выполнены врачом, сертифицированным по визуализации сердца, с использованием системы Vivid 5 (GE, Vingmed, Horten, Норвегия).Базовая 2D TTE была выполнена всем пациентам в течение 3 дней с момента обращения. Для оценки было получено пять изображений: парастернальная длинная ось, парастернальная короткая ось, апикальная двухкамерная, апикальная трехкамерная и апикальная четырехкамерная проекции. Конечный диастолический диаметр ЛЖ (LVEDD) и конечный систолический диаметр LV (LVESD) были рассчитаны с использованием парастернального обзора по короткой оси на уровне папиллярных мышц в M-режиме. ¹² Конечный диастолический объем ЛЖ (LVEDV) и конечный систолический объем LV (LVESV) были получены с использованием среднего арифметического бипланового метода Симпсона как в четырех-, так и в двухкамерной проекциях. ¹³ LVEF также рассчитывалась с использованием бипланового метода Симпсона. ¹⁴ Ремоделирование ЛЖ определялось как увеличение конечного диастолического объема ЛЖ на ≥20% через 6 месяцев от исходного уровня. ¹⁵ Улучшение ФВЛЖ определялось как увеличение ФВЛЖ более чем на 5% через 6 месяцев наблюдения. Оценка параметров проводилась двумя отдельными врачами, которые не знали о рандомизации. Расхождения, вторичные по отношению к вариабельности между наблюдателями, были разрешены врачами консенсусом.

Включены вторичные исходы:

• Основные неблагоприятные сердечные события (MACE) через 6 месяцев наблюдения определяется как смертность от всех причин, нефатальный ИМ и реваскуляризация сосудов-мишеней (TVR).

• Достижение полного разрешения сегмента ST (STR) после первичной PCI определяется как разрешение ≥ 70% подъема сегмента ST. ¹⁶ Подъем сегмента ST оценивался на ЭКГ в 12 отведениях, выполненной в течение 10 минут после первого медицинского контакта и через 90 минут после реперфузии в отведении максимального подъема сегмента ST. Сегмент PR был эталонной базой. Оценка проводилась одним исследователем, не знающим о рандомизации.

• Размер инфаркта после первичного PCI оценивается по пиковым уровням ферментов креатининкиназы-миокардиального диапазона (CK-MB).Уровни CK-MB регистрировались при презентации и каждые 4-6 часов в течение первых 48 часов, затем каждые 12 часов до 72 часов.

• Тромболизис при инфаркте миокарда (TIMI) степень текучести и степень покраснения миокарда (MBG) после первичного PCI : Результат достижения потока TIMI III был определен как антеградный поток III степени в ложе, перфузируемый инфаркт-зависимым сосудом, возникающий так же быстро, как и антеградный поток в сопоставимые области, не перфузируемые инфаркт-зависимым сосудом. ¹⁷ МБГ оценивали на левой боковой проекции после ЧКВ, а результат достижения МБГ III определяли как помутнение миокарда, обычно очищенного в конце фазы вымывания, аналогично тому, что происходит на не вовлеченной территории. ¹⁸

• Острое повреждение почек (ОПП) после первичного PCI ОПП определяли как абсолютное (≥0,5 мг / дл) или относительное (≥ 25%) повышение креатинина сыворотки в течение 96 часов после ЧКВ по сравнению с исходными значениями креатинина сыворотки, когда были исключены альтернативные причины почечной недостаточности.

Статистический анализ

Непрерывные переменные были представлены как среднее ± стандартное отклонение. Категориальные переменные были представлены в виде количеств и процентов. Логический анализ был выполнен для количественных переменных с использованием независимых т -тест в случаях двух независимых групп с параметрическими данными и односторонним дисперсионным анализом для двух или более средних. Для качественных данных был проведен логический анализ с использованием критерия хи-квадрат. Корреляция Пирсона использовалась для измерения корреляции (линейной зависимости) между двумя переменными.

Результаты

Мы включили 91 пациента с передним ИМпST. Из 91 пациента 20 соответствовали одному из критериев исключения, включая предыдущее ЧКВ, предыдущую АКШ или кардиогенный шок, и 71 пациент был рандомизирован в две группы исследования. Только 60 пациентов завершили исследование и были включены в анализ, поскольку 7 пациентов были потеряны для последующего наблюдения, а 4 пациента не имели адекватных изображений TTE. иллюстрирует блок-схему исследования.

Блок-схема исследования. АКШ, коронарное шунтирование; ЧКВ, чрескожное коронарное вмешательство; RIPostC, удаленное ишемическое посткондиционирование; ИМпST, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; ТТЭ, трансторакальная эхокардиография.

Исходные характеристики и факторы риска были сходными в обеих группах. В мы сообщаем исходные клинические характеристики, а также эхокардиографические измерения в обеих группах.

Таблица 1

Исходные клинико-эхокардиографические характеристики

Процедурные данные

Среднее время от боли до двери составило 4,8 ± 2,6 часа в группе RIPostC по сравнению с 5,9 ± 2,3 часа в контрольной группе ( п. = 0,07), а время от двери до баллона составляло 44,0 ± 11,9 минут в группе RIPostC по сравнению с 38,8 ± 16,9 минут в контрольной группе ( п. Между двумя исследуемыми группами не было разницы в среднем значении препроцедурного потока TIMI (0,13 ± 0,08 в группе RIPostC по сравнению с 0.23 ± 0,09 в контрольной группе; п. = 0,381) или среднее значение потока TIMI после процедуры (2,73 ± 0,52 в группе RIPostC по сравнению с 2,70 ± 0,53 в контрольной группе; п. = 0,795). В группе RIPostC было больше пациентов с поражением трех сосудов по сравнению с контрольной группой ( п. = 0,01). Протокол исследования в целом переносился всеми пациентами. Предилатация баллона была значительно ниже в группе RIPostC по сравнению с контрольной группой (13,3 против 51,7%, соответственно; п. = 0.002). Напротив, баллонная постдилатация была больше в группе RIPostC по сравнению с контрольной группой (36,7 против 10,0% соответственно; п. = 0,02). Использование дополнительной терапии было одинаковым в обеих группах. В , мы суммируем процедурные данные в обеих группах.

Таблица 2

Процедурные данные

Первичные результаты

LVEDV существенно не различалась между RIPostC и контрольной группами на исходном уровне (87,1 ± 24,8 против 89,0 ± 29,6 мм). ³ , соответственно; п. = 0,79) или через 6 месяцев наблюдения (96,7 ± 30,2 против 98,2 ± 27,4 мм ³ , соответственно; п. = 0.84). Частота неблагоприятного ремоделирования ЛЖ была одинаковой в обеих группах через 6 месяцев наблюдения (30,0% в группе RIPostC против 40,0% в контрольной группе; п. = 0,42). ФВЛЖ была сходной между RIPostC и контрольной группами на исходном уровне (40,9 ± 6,0 против 38,7 ± 6,7%, соответственно; п. = 0,18) и через 6 месяцев наблюдения (43,6 ± 10,9 против 42,5 ± 8,2 соответственно; п. = 0,66). ФВ ЛЖ была улучшена у 50% пациентов в группе RIPostC по сравнению с 53,3% пациентов в контрольной группе ( п. = 0.79). Через 6 месяцев наблюдения не было различий между RIPostC и контрольной группами по LVESV (56,2 ± 27,3 против 53,7 ± 16,3 мм. ³ , соответственно; п. = 0,67), LVEDD (54,9 ± 5,2 против 56,4 ± 4,3 мм соответственно; п. = 0,24) и LVESD (41,7 ± 5,3 против 42,2 ± 3,6 мм соответственно; п. = 0,67). Основные результаты показаны на .

Основные результаты исследования. EF, фракция выброса; LV, левый желудочек; RIPostC, удаленное ишемическое посткондиционирование.

Вторичные результаты

Через 6 месяцев частота возникновения MACE была одинаковой в обеих группах (13,3% в группе RIPostC по сравнению с 6,7% в контрольной группе; п. = 0,39). Смертности среди пациентов обеих групп не зарегистрировано. Нефатальный ИМ возник у 10,0% пациентов в группе RIPostC по сравнению с 6,7% пациентов в контрольной группе ( п. = 0,64). TVR был выполнен у 3,0% пациентов в группе RIPostC, тогда как ни одному пациенту в контрольной группе не потребовалось TVR ( п. = 0.31).

Максимальное повышение сегмента ST на исходной ЭКГ было одинаковым в обеих группах (3,13 ± 1,1 мм в группе RIPostC по сравнению с 2,97 ± 0,9 мм в контрольной группе; п. = 0,147). Максимальный подъем сегмента ST через 90 минут после ЧКВ был ниже в группе RIPostC по сравнению с контрольной группой (1,83 ± 0,8 против 2,14 ± 0,1 мм, соответственно; п. = 0,03). Полный STR ≥ 70% был достигнут больше с протоколом RIPostC по сравнению с контрольной группой (66,7% против 40,0% соответственно; п. = 0.04). Однако не было никакой разницы между обеими группами в размере инфаркта на основе пикового уровня CK-MB (271,9 ± 185,9 мкг / л в группе RIPostC против 287,7 ± 253,9 мкг / л в контрольной группе; п. = 0,79), кровоток степени III по TIMI (76,7% в группе RIPostC против 73,3% в контрольной группе; п. = 0,77) или MBG степени III (36,7% в группе RIPostC против 26,7% в контрольной группе; п. = 0,41). Исходный уровень креатинина сыворотки не отличался между группами RIPostC и контрольной группой (1,11 ± 0.26 против 1,09 ± 0,22 мг / дл соответственно; п. = 0,50). Креатинин сыворотки, полученный в течение 96 часов после ЧКВ, был незначительно снижен в группе RIPostC по сравнению с контрольной группой (1,22 ± 0,40 против 1,36 ± 0,32 мг / дл, соответственно; п. = 0,09). Наблюдалась тенденция к меньшей заболеваемости ОПП в группе RIPostC по сравнению с контрольной группой, которая не достигла статистической значимости (3,3 против 16,7%, соответственно; п. = 0,08). сообщает о вторичных результатах.

Вторичные результаты исследования.AKI — острое повреждение почек; MACE, Основные неблагоприятные сердечные события; МБГ, степень покраснения миокарда; RIPostC, удаленное ишемическое посткондиционирование; STR, разрешение сегмента ST; TIMI, Тромболизис при инфаркте миокарда.

Обсуждение

В этом проспективном рандомизированном исследовании 60 пациентов с передней стенкой ИМпST мы стремились продемонстрировать безопасность и эффективность протокола RIPostC в снижении феномена реперфузионного повреждения, связанного с первичным ЧКВ. Наше исследование продемонстрировало, что, несмотря на лучшее достижение полного STR с протоколом RIPostC, не было значительного улучшения неблагоприятного ремоделирования ЛЖ, ФВ ЛЖ или кровотока степени III по TIMI.Точно так же не было обнаружено различий в MACE между двумя группами через 6 месяцев наблюдения. Тенденция к снижению заболеваемости ОПП после первичного ЧКВ была продемонстрирована с помощью протокола RIPostC. Различия в частоте баллонной пре- и постдилатации между двумя группами были приписаны усмотрению различных операторов. Заболеваемость TVR была увеличена в группе RIPostC, однако, не достигнув статистической значимости. Это может быть связано с серьезностью исходного атеросклеротического заболевания коронарной артерии в этой группе по сравнению с контрольной группой.

Локальный IPostC путем применения коротких циклов ишемии / реперфузии к виновной артерии после возобновления кровотока был точкой исследования для многих испытаний, направленных на преодоление реперфузионного повреждения миокарда. ^{3 4 5} Результаты были противоречивыми, и широкое применение этой инвазивной техники было ограничено из-за того, что она может привести к серьезным, опасным для жизни осложнениям, таким как разрыв бляшки. ^{19 20} Следовательно, интерес был направлен на RIPostC как более безопасный метод уменьшения реперфузионного повреждения.Результаты исследований на животных показали, что IPC, RIPC и RIPostC имеют общие пути передачи сигналов, включая триггеры (стимуляция аденозиновых рецепторов), ²¹ медиаторы (активация протеинкиназы С), ^{22 23} и конечные эффекторы (открытие митохондриальных К-АТФ-каналов (аденозинтрифосфат-чувствительные калиевые каналы), ²⁴ активация киназ выживания, ²⁵ и ингибирование открытия MPTP (поры перехода митохондриальной проницаемости), как продемонстрировано в более ранних исследованиях ^{26 27} ).

Эффективность RIPostC все еще остается предметом дискуссий. На сегодняшний день было проведено несколько исследований для оценки эффекта дистанционного кондиционирования у пациентов с острым ИМпST, перенесших первичное ЧКВ. Рентукас и др. ²⁸ протестировали эффекты удаленного ишемического перикондиционирования, инициированного перед первичным ЧКВ, у пациентов с ИМпST и показали снижение первичной конечной точки полного STR с удаленным ишемическим перикондиционированием по сравнению с группой только первичного ЧКВ. В другом исследовании Крими и др., ⁹ RIPostC во время первичного ЧКВ уменьшал размер ферментативного инфаркта, оцениваемый по площади под кривой высвобождения CK-MB, а также был связан с улучшением Т2-взвешенного объема отека при контрастном магнитном резонансе сердца (CMR). как улучшение STR> 50%.

Время действия кондиционирующего стимула в нашем протоколе исследования, которое применялось в течение 1 минуты после восстановления кровотока, аналогично исходной доклинической модели для RIPostC. ²⁹ и поэтому ожидается, что доклинические многообещающие результаты будут переведены в клинический мир.

Насколько нам известно, это первое исследование, в котором оценивается влияние RIPostC на неблагоприятное ремоделирование ЛЖ у пациентов, перенесших первичное ЧКВ по поводу переднего ИМпST. Наше исследование подтвердило предыдущие данные об улучшении STR с помощью протокола RIPostC, что, как было показано, связано с улучшенными исходами и меньшим размером инфаркта после ИМпST. ^{16 30} Однако наши результаты не показали значительного снижения неблагоприятного ремоделирования ЛЖ. Это могло быть связано с небольшим размером выборки, что могло помешать обнаружению существенной разницы между обеими группами.

Тенденция к снижению ОПП у пациентов, проходящих протокол RIPostC, также была замечена в нашем исследовании, однако без статистической значимости. Исследование posthoc-анализа, проведенное Crimi et al. ³¹ показали, что RIPostC приводил к более низким уровням креатинина в сыворотке после PCI у пациентов с более низкой скоростью клубочковой фильтрации на исходном уровне, однако без значительного снижения AKI в группе RIPostC.В исследовании Deftereos et al., ³² Было обнаружено, что RIPostC обеспечивает защиту от ОПП у пациентов с ИМ без подъема сегмента ST, подвергающихся ЧКВ. ОПП, возникающая после ЧКВ, может быть вызвана несколькими факторами, включая гипотензию у тяжелобольных пациентов, атероэмболические события и введение контрастного вещества. Предполагается, что те же гуморальные и нейрональные механизмы, опосредующие защитный эффект RIPostC на миокард, могут аналогичным образом помочь в защите почек от ишемических повреждений. Необходимы более масштабные исследования для дальнейшей оценки роли RIPostC в кардиоренальной защите после первичного ЧКВ.

Ограничения

Это исследование имеет несколько ограничений. Сначала оно проводилось в едином центре с небольшой выборкой, и более 10% пациентов в обеих группах не продолжили исследование из-за плохих эхокардиографических исследований или потери последующего наблюдения. Следовательно, неспособность показать улучшение основного результата исследования ремоделирования ЛЖ может быть статистической ошибкой типа II. Во-вторых, пациенты в группе RIPostC имели более обширное атеросклеротическое коронарное заболевание, что могло быть препятствием для достижения значительного улучшения результатов.В-третьих, исследование не было двойным слепым. Однако, стремясь устранить потенциальный источник систематической ошибки, исследователи, оценивавшие конечные точки, не знали о группах лечения. Наконец, использование CMR могло бы лучше подтвердить результаты исследования с его превосходством в оценке размера инфаркта и ремоделирования желудочков.

Выводы

RIPostC может быть связан с улучшением STR после реперфузии, а также меньшей частотой ОПП у пациентов, перенесших первичное ЧКВ по поводу ИМпST передней стенки, что указывает на потенциальную пользу у этих пациентов.Может ли эта роль быть переведена на лучшие результаты после первичного ЧКВ, требует дальнейшего исследования. Мы рекомендуем провести исследование с большей выборкой, чтобы оценить долгосрочное влияние этого протокола на неблагоприятное ремоделирование ЛЖ и улучшение ФВЛЖ с использованием более точных методов, таких как CMR.

Сноски

Конфликт интересов У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявлять.

Ссылки

SEC.gov | Превышен порог скорости запросов

Чтобы обеспечить равный доступ для всех пользователей, SEC оставляет за собой право ограничивать запросы, исходящие от необъявленных автоматизированных инструментов. Ваш запрос был идентифицирован как часть сети автоматизированных инструментов за пределами допустимой политики и будет обрабатываться до тех пор, пока не будут приняты меры по объявлению вашего трафика.

Пожалуйста, объявите свой трафик, обновив свой пользовательский агент, чтобы включить в него информацию о компании.

Чтобы узнать о передовых методах эффективной загрузки информации с SEC.gov, в том числе о последних документах EDGAR, посетите sec.gov/developer. Вы также можете подписаться на рассылку обновлений по электронной почте о программе открытых данных SEC, включая передовые методы, которые делают загрузку данных более эффективной, и улучшения SEC.gov, которые могут повлиять на процессы загрузки по сценарию. Для получения дополнительной информации свяжитесь с opendata @ sec.губ.

Для получения дополнительной информации см. Политику конфиденциальности и безопасности веб-сайта SEC. Благодарим вас за интерес к Комиссии по ценным бумагам и биржам США.

Код ссылки: 0.5dfd733e.1631847192.7c0fa11e

Дополнительная информация

Политика безопасности в Интернете

Используя этот сайт, вы соглашаетесь на мониторинг и аудит безопасности. В целях безопасности и обеспечения того, чтобы общедоступная услуга оставалась доступной для пользователей, эта правительственная компьютерная система использует программы для мониторинга сетевого трафика для выявления несанкционированных попыток загрузки или изменения информации или иного причинения ущерба, включая попытки отказать пользователям в обслуживании.

Несанкционированные попытки загрузить информацию и / или изменить информацию в любой части этого сайта строго запрещены и подлежат судебному преследованию в соответствии с Законом о компьютерном мошенничестве и злоупотреблениях 1986 года и Законом о защите национальной информационной инфраструктуры 1996 года (см. Раздел 18 USC §§ 1001 и 1030).

Чтобы обеспечить хорошую работу нашего веб-сайта для всех пользователей, SEC отслеживает частоту запросов на контент SEC.gov, чтобы гарантировать, что автоматический поиск не влияет на возможность доступа других пользователей к SEC.содержание правительства. Мы оставляем за собой право блокировать IP-адреса, которые отправляют чрезмерное количество запросов. Текущие правила ограничивают пользователей до 10 запросов в секунду, независимо от количества машин, используемых для отправки запросов.

Если пользователь или приложение отправляет более 10 запросов в секунду, дальнейшие запросы с IP-адреса (-ов) могут быть ограничены на короткий период. Как только количество запросов упадет ниже порогового значения на 10 минут, пользователь может возобновить доступ к контенту на SEC.губ. Эта практика SEC предназначена для ограничения чрезмерного автоматического поиска на SEC.gov и не предназначена и не ожидается, чтобы повлиять на людей, просматривающих веб-сайт SEC.gov.

Обратите внимание, что эта политика может измениться, поскольку SEC управляет SEC.gov, чтобы гарантировать, что веб-сайт работает эффективно и остается доступным для всех пользователей.

Примечание: Мы не предлагаем техническую поддержку для разработки или отладки процессов загрузки по сценарию.

пакет openpyxl.cell — openpyxl 2.0.5 документация

Базы: объект

Описывает свойства, связанные с ячейкой.

Интересующие свойства включают стиль, тип, значение и адрес.

ERROR_CODES = (‘#NULL!’, ‘# DIV / 0!’, ‘#VALUE!’, ‘#REF!’, ‘#NAME?’, ‘#NUM!’, ‘# N / A’ )

TYPE_BOOL = ‘b’

TYPE_ERROR = ‘e’

TYPE_FORMULA = ‘f’

TYPE_FORMULA_CACHE_STRING = ‘str’

TYPE_INLINE = ‘inlineStr’

TYPE_NULL = ‘s’

TYPE_NUMERIC = ‘n’

TYPE_STRING = ‘s’

VALID_TYPES = (‘s’, ‘f’, ‘n’, ‘b’, ‘s’, ‘inlineStr’, ‘e’, ​​’str’)

адрес

якорь

возвращает ожидаемое положение ячейки в пикселях от левого верхнего угла. листа.Например, привязка A1 должна быть (0,0).

Тип возврата:	кортеж (int, int)

base_date

bind_value ( значение ) [источник]

По заданному значению вывести тип и параметры отображения.

bool ( значение ) [источник]

check_error ( значение ) [источник]

Пытается преобразовать Ошибка »иначе Н / Д

check_string ( значение ) [источник]

Проверить кодировку строки, длину и символ разрыва строки

столбец

Возвращает комментарий, связанный с этой ячейкой

Тип возврата:	openpyxl.комментарии. Комментарий

координата

Вернуть строку координат для этой ячейки (например, «B12»)

data_type

data_type_for_value ( значение ) [источник]

По заданному значению вывести правильный тип данных

кодировка

get_coordinate () [источник]

guess_types

has_style

Проверить, имеет ли родительский лист стиль для этой ячейки

гиперссылка

Вернуть цель гиперссылки или пустую строку

hyperlink_rel_id

Вернуть идентификатор, на который указывает гиперссылка, или Нет

внутреннее_значение

Всегда возвращает значение для Excel.

is_date () [источник]

Отформатировано ли значение как дата

объединено

number_format

смещение ( строка = 0 , столбец = 0 ) [источник]

Возвращает расположение ячейки относительно этой ячейки.

Параметры:	row ( int ) — количество строк для смещения column ( int ) — количество столбцов для смещения
Тип возврата:	openpyxl.ячейка

родитель

ряд

set_explicit_value ( value = None , data_type = ‘s’ ) [источник]

Приведение значений в соответствии с их явным типом

стиль

Возвращает объект openpyxl.style.Style для этой ячейки

значение

Получить или установить значение, содержащееся в ячейке.‘: Rtype: зависит от значения (string, float, int или‘ ‘ datetime.datetime )’

xf_index

% PDF-1.4 % 7295 0 obj> эндобдж xref 7295 95 0000000016 00000 н. 0000008218 00000 н. 0000008817 00000 н. 0000008870 00000 н. 0000008934 00000 н. 0000008981 00000 п. 0000009028 00000 н. 0000009075 00000 н. 0000009122 00000 п. 0000009168 00000 п. 0000009239 00000 п. 0000009303 00000 п. 0000009459 00000 н. 0000009616 00000 н. 0000009890 00000 н. 0000010163 00000 п. 0000010214 00000 п. 0000010275 00000 п. 0000010786 00000 п. 0000011325 00000 п. 0000011371 00000 п. 0000192377 00000 н. 0000192618 00000 н. 0000193795 00000 н. 0000193841 00000 н. 0000239085 00000 н. 0000239373 00000 п. 0000240566 00000 н. 0000240602 00000 н. 0000316578 00000 н. 0000316614 00000 н. 0000316688 00000 н. 0000316833 00000 н. 0000316913 00000 н. 0000316963 00000 н. 0000317082 00000 н. 0000317171 00000 н. 0000317221 00000 н. 0000317329 00000 н. 0000317378 00000 н. 0000317464 00000 н. 0000317513 00000 н. 0000317599 00000 н. 0000317648 00000 н. 0000317734 00000 н. 0000317783 00000 н. 0000317869 00000 н. 0000317918 00000 н. 0000318004 00000 н. 0000318053 00000 н. 0000318139 00000 н. 0000318188 00000 н. 0000318274 00000 н. 0000318323 00000 н. 0000318409 00000 н. 0000318458 00000 н. 0000318544 00000 н. 0000318593 00000 н. 0000318679 00000 н. 0000318728 00000 н. 0000318814 00000 н. 0000318863 00000 н. 0000318949 00000 н. 0000318998 00000 н. 0000319084 00000 н. 0000319133 00000 н. 0000319219 00000 н. 0000319268 00000 н. 0000319354 00000 п. 0000319403 00000 н. 0000319489 00000 н. 0000319538 00000 п. 0000319624 00000 н. 0000319673 00000 н. 0000319759 00000 н. 0000319808 00000 н. 0000319894 00000 н.