6.7.4. Способы оживления организма при клинической смерти

Оживление организма (реанимация) — восстановление жизненно важных

функций организма (прежде всего дыхания и кровообращения). Оживление

организма проводят, если отсутствует дыхание и прекратилась сердечная

деятельность или обе эти функции угнетены настолько, что не обеспечивают

потребности организма.

Основными методами оживления организма являются искусственное

дыхание и массаж сердца.

Искусственное дыхание проводится, если пострадавший не дышит или

дышит очень плохо (редко, судорожно, как бы со всхлипыванием), а также если

его дыхание постоянно ухудшается, независимо от того, чем это вызвано

(поражением электрическим током, отравлением и т.д.).

Наиболее эффективным способом искусственного дыхания является способ

«изо рта в рот» или «изо рта в нос», так как при этом обеспечивается

поступление достаточного объема воздуха в легкие пострадавшего (рис. 6.2).

Воздух, выдыхаемый человеком, оказывающим помощь, насильно подается в

дыхательные пути пострадавшего. Установлено, что выдыхаемый человеком

воздух физиологически пригоден для поддержания дыхания у пострадавшего в

течение длительного времени. Вдувать воздух можно через марлю, платок или

специальное приспособление — воздуховод.

Этот способ искусственного дыхания позволяет легко контролировать

поступление воздуха в легкие пострадавшего по расширению грудной клетки

после вдувания и последующему ее сжатию в результате пассивного выдоха.

Для проведения искусственного дыхания следует уложить пострадавшего на

139

спину и расстегнуть одежду.

Прежде чем начать искусственное дыхание, необходимо в первую очередь

обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, которые в положении

лежа на спине при бессознательном состоянии всегда закрыты запавшим

языком. Кроме того, в полости рта могут находиться рвотные массы, которые

необходимо удалить пальцем, обернутым платком (тканью) или бинтом.

Человек, оказывающий помощь, должен находиться сбоку от пострадавшего.

Одну руку он должен подложить под шею пострадавшего, а ладонью другой

руки — надавить на его лоб, максимально запрокинув голову. При этом корень

языка поднимется и освободит вход в гортань, а рот пострадавшего откроется.

Человек, оказывающий помощь, должен наклониться к лицу пострадавшего,

сделать глубокий вдох открытым ртом, полностью охватить губами открытый

рот пострадавшего и сделать энергичный выдох, с некоторым усилием вдув

воздух в его рот. Одновременно он должен закрыть нос пострадавшего щекой

или пальцами руки, находящейся на лбу. При этом обязательно следует

наблюдать за грудной клеткой пострадавшего. Как только грудная клетка

расширится, нагнетание воздуха следует приостановить. У пострадавшего

происходит пассивный выдох.

Рис. 6.2. Проведение искусственного дыхания способом «изо рта в рот» и непрямого

массажа сердца

Если у пострадавшего хорошо определяется пульс и необходимо только

искусственное дыхание, то интервал между искусственными вдохами должен

140

составлять 5 с (12 дыхательных циклов в минуту).

Кроме расширения грудной клетки хорошим показателем эффективности

искусственного дыхания могут служить порозовение кожных покровов и

слизистых оболочек у пострадавшего, а также выход его из бессознательного

состояния, самостоятельное дыхание.

При проведении искусственного дыхания оказывающий помощь должен

следить за тем, чтобы воздух не попадал в желудок пострадавшего. При

попадании воздуха в желудок (об этом свидетельствует вздутие живота «под

ложечкой») нужно осторожно надавить ладонью на живот между грудиной и

пупком. Если при этом может возникнуть рвота, то необходимо повернуть

голову и плечи пострадавшего набок, чтобы очистить его рот и глотку.

Если после вдувания воздуха грудная клетка не расширится, то необходимо

выдвинуть нижнюю челюсть пострадавшего вперед.

Если челюсти пострадавшего плотно стиснуты и открыть рот не удается, то

следует проводить искусственное дыхание способом «изо рта в нос».

При отсутствии самостоятельного дыхания и наличии пульса искусственное

дыхание можно выполнять и в положении сидя или стоя, если несчастный

случай произошел в люльке, на опоре или на мачте. При этом следует как

можно дальше запрокинуть голову пострадавшего назад или выдвинуть вперед

нижнюю челюсть. Остальные приемы те же, что и при горизонтальном

положении пострадавшего.

Искусственное дыхание прекращают после восстановления у пострадавшего

достаточно глубокого и ритмичного самостоятельного дыхания.

В случае отсутствия и дыхания, и пульса на сонной артерии делают подряд

два искусственных вдоха и приступают к непрямому массажу сердца (см. рис.

6.2).

При остановке сердца необходимо, не теряя ни секунды, уложить

пострадавшего на ровное жесткое основание (скамью, пол), в крайнем случае

можно подложить ему под спину доску (никаких валиков под шею и плечи

подкладывать нельзя).

Если помощь оказывает один человек, то он должен, находясь сбоку от

пострадавшего, наклониться, сделать два быстрых энергичных вдувания

(способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос»), затем подняться, ладонь одной

руки положить на нижнюю половину грудины (отступив на два пальца выше от

ее нижнего края), а пальцы приподнять. Ладонь другой руки нужно положить

поверх первой поперек или вдоль и надавить, помогая себе наклоном корпуса.

Руки при надавливании должны быть выпрямлены в локтевых суставах.

Надавливать следует быстрыми толчками, так чтобы смещать грудину на

4…5 см. Продолжительность надавливания — не более 0,5 с; интервал между

отдельными надавливаниями — 5 с. В паузах руки с грудины не снимать,

пальцы

должны оставаться

прямыми, руки должны быть полностью

выпрямлены в локтевых суставах.

Если оживление проводит один человек, то на каждые 2 вдувания он

производит 15 надавливаний на грудину. За минуту необходимо сделать не

141

менее 60 надавливаний и 12 вдуваний, поэтому темп реанимационных

мероприятий должен быть высоким. Опыт показывает, что наибольшее

количество времени теряется при выполнении искусственного дыхания. Нельзя

затягивать вдувание: как только грудная клетка пострадавшего расширилась,

вдувание прекращают.

При участии в реанимации двух человек соотношение дыхание-массаж

составляет 1:5. Во время искусственного вдоха пострадавшего тот, кто делает

массаж сердца, надавливание не производит, так как усилия, развиваемые при

надавливании, значительно больше, чем при вдувании (надавливание при

вдувании приводит к тому, что искусственное дыхание, а следовательно, и

реанимационные мероприятия не дают результата).

Если реанимационные мероприятия проводятся правильно, то кожные

покровы

розовеют,

зрачки

сужаются,

самостоятельное

дыхание

восстанавливается. Пульс на сонных артериях во время массажа должен

хорошо прощупываться, если его определяет другой человек. После того как

восстановится сердечная деятельность и будет хорошо определяться пульс,

массаж сердца немедленно прекращают, продолжая искусственной дыхание

при слабом дыхании пострадавшего, стараясь, чтобы естественный и искусст-

венный вдохи совпадали. При восстановлении полноценного самостоятельного

дыхания

искусственное

дыхание

также

прекращают.

Если

сердечная

деятельность или самостоятельное дыхание еще не восстановилось, но

реанимационные мероприятия эффективны, то их можно прекратить только

при

передаче

пострадавшего

в

руки

медицинского

работника.

При

неэффективности искусственного дыхания и непрямого массажа сердца

(кожные покровы синюшно-фиолетовые, зрачки широкие, пульс на артериях во

время массажа не определяется) реанимацию прекращают через 30 мин.

Оживление организма | Патологическая физиология

Принципы оживления организма разработаны на основании главных закономерностей его умирания. Прежде всего необходимо восстановить дыхание и деятельность сердца. Если клиническая смерть наступила в больничных условиях, следует немедленно перевести больного на управляемое дыхание с интубацией трахеи и подачей газовых смесей, содержащих повышенные количества кислорода (для уменьшения гипоксии) и углекислоты (для стимуляции дыхательного центра). В случае наступления клинической смерти не в больничных условиях необходимо осуществить искусственное дыхание по принципу «рот в рот», в этом случае в легкие больного вводится выдыхаемый воздух реанимирующего, содержащий хотя и уменьшенное, но достаточное для дыхания количество кислорода и повышенное количество углекислого газа, что стимулирует дыхательный центр. Искусственное дыхание следует продолжать до восстановления самостоятельного. Однако искусственное дыхание не даст результата, если вдыхаемый в легкие кислород не будет разноситься с кровью. Поэтому одновременно должно быть начато восстановление сердечной деятельности. Для этого применяются четыре воздействия. 1. Массаж сердца. Обычно начинают с непрямого массажа сердца, который осуществляется через грудную клетку и заключается в ритмическом (50-60 раз в минуту) надавливании на переднюю поверхность грудной клетки ладонями в направлении к позвоночнику. Однако этот прием не всегда эффективен, а иногда и невозможен, как. например, при повреждениях грудной клетки или сильно выраженных деформациях позвоночника. Тогда переходят к прямому массажу сердца: вскрывают грудную клетку и ритмично сжимают сердце ладонью до появления самостоятельных сердечных сокращений. Следует отметить, что в период доврачебной помощи проводить непрямой массаж сердца необходимо, даже если самостоятельные сокращения сердца не восстанавливаются, поскольку такой массаж обеспечивает циркуляцию крови по организму. 2. Электрическая дефибрилляция сердца. В том случае, если началась фибрилляция, приходится прибегать к электрической дефибрилляции сердца. Если фибрилляция развивалась в неоперационных условиях, зарегистрирована на электрокардиограмме и у врача нет сомнений в ее развитии, дефибрилляцию сердца проводят трансторакально, накладывая электроды на переднюю поверхность грудной клетки (в области сердца) и спину пациента. В случае безуспешности трансторакальной дефибрилляции, а также в том случае, если фибрилляция возникла при торакальной операции, электроды накладывают непосредственно на сердце. Сущность электрической дефибрилляции сердца заключается в том, что через него пропускают кратковременный, но очень мощный (2-6 тыс. В) конденсаторный разряд. Этот разряд на короткий период подавляет электрическую активность всех миокардиальных волокон, прекращая тем самым фибрилляцию, а синусный узел «запускает» остановившееся сердце и заставляет его работать уже как целостную систему в нормальном ритме. 3. Внутриартериальное нагнетание крови. Через плечевую артерию производят внутриартериальное нагнетание крови под давлением. Помимо восстановления объема крови при кровопотере и для противошокового эффекта такое переливание крови имеет и другое значение. Струя крови, поступая под давлением в аорту, раздражает рецепторы сосудов, что способствует восстановлению деятельности сердца. 4. Интрамиокардиальное введение адреналина. Это средство используется при асистолии сердца, когда ни непрямой, ни прямой массаж сердца неэффективен. Тогда шприцем непосредственно в сердечную мышцу вводится 0.5-1.0 мл адреналина. Нередко это приводит к восстановлению сокращений сердца. Опасность данного приема заключается в том, что введение адреналина может привести к развитию фибрилляции желудочков сердца, которую потом очень трудно прекратить даже с помощью электрической дефибрилляции. Восстановление дыхания и сердечной деятельности — главные принципы оживления организма. Однако в восстановительном периоде сразу после выведения человека из состояния клинической смерти следует провести ряд мероприятий. 1. Искусственную вентиляцию легких необходимо продолжать до полного восстановления сознания больного и достоверно установленного самостоятельного адекватного дыхания. Преждевременное прекращение искусственной вентиляции легких — самая частая ошибка при реанимации и одна из самых частых причин ее неудачи. 2. После восстановления кровообращения следует немедленно приступить к устранению ацидоза, для чего внутривенно проводят инфузию гидрокарбоната натрия. Осуществляют инфузию, контролируя КОС крови. 3. Для нормализации нарушенной микроциркуляции показано раннее применение антикоагулянтов прямого действия. 4. Для уменьшения повреждающего действия гипоксии и ацидоза на мозг следует проводить локальную краниоцеребральную гипотермию, снижая температуру головы (при регистрации ее в наружном слуховом проходе) до 30-32°С. Прекращать охлаждение можно только после появления признаков стойкой положительной неврологической и электроэнцефалографической динамики, не ранее чем через 2-3 суток после выведения больного из состояния клинической смерти. 5. Для снижения проницаемости мембран и предотвращения отека мозга показано внутривенное введение глюкокортикоидов и проведение дегидратационной терапии. Однако последнюю следует осуществлять осторожно, так как в связи с повышенной проницаемостью мембран результаты этой терапии не всегда предсказуемы. 6. При наличии необходимых условий реанимацию целесообразно проводить в барокамере с повышенным содержанием кислорода, а также применять гипербарическую оксигенацию (ГБО) в постреанимационном периоде. В процессе реанимации следует четко оценивать эффективность применяемых воздействий и прогнозировать возможный исход, поскольку от этого зависит как применение при реанимации тех или иных средств, так и определение дальнейшей необходимости реанимационных мероприятий. Основным критерием при этом является ответ на вопрос наступит или не наступит смерть мозга, а в случае восстановления основных жизненных функций — полноценна ли будет психика больного? Дело заключается в том, что восстановление дыхания и сердечной деятельности может произойти даже в том случае, когда мозг практически мертв, и врач будет иметь дело не с больным человеком, а фактически с трупом. Эта ситуация включает в себя целый комплекс медицинских, этических и правовых проблем. Если у пациента поврежден мозг и это установлено визуально, то реаниматор должен ответить на вопрос, насколько данное повреждение мозговой ткани совместимо с жизнью. В том случае, если череп не поврежден и нет возможности прямо оценить состояние мозга, необходимо прогнозировать эффективность реанимационных мероприятий, прежде всего, по длительности периода клинической смерти до момента начала реанимации. Академик РАМН В. А. Неговский определяет следующие критерии: «В настоящее время этот прогноз относительно благоприятен при сроке прекращения кровообращения до 4 минут, сомнителен при величине этого срока 5-6 минут, крайне сомнителен при 7-15 минутах и безнадежен при более длительных сроках полного прекращения кровообращения у человека, не находящегося в момент остановки сердца в состоянии гипотермии». Дальнейшее прогнозирование осуществляется по срокам восстановления дыхания и сердечной деятельности, а также по динамикам неврологических симптомов и электроэнцефалограммам. Гибель мозга несомненна при полном и устойчивом отсутствии его спонтанной и вызванной электрической активности, а также сознания, устойчивом отсутствии самостоятельного дыхания, исчезновении всех рефлексов, атонии мышц, неспособности к регуляции температурного баланса организма. Кроме того показано, что при смерти мозга потребление его тканями кислорода снижается до 6-10% от нормы. Большинство исследователей и врачей считают. что если данные симптомы держатся в течение 12 часов (по некоторым мнениям до 24 часов), смерть мозга является установленным фактом, и реанимационные мероприятия можно прекращать. Осложнения реанимации можно разделить на две группы: травматические и нетравматические. Травматические осложнения. К этому виду осложнений относятся прежде всего повреждения сердца при его прямом и непрямом массаже — кровоизлияния в миокард с его расслаиванием и даже возникновением на этой почве некрозов. Кроме того, вследствие травмы перикарда у больного в дальнейшем может развиться слипчивый перикардит. При пункции сердца может произойти повреждение проводниковых путей, надрывы мышечных волокон сердца, а также повреждение коронарных сосудов. Поскольку при реанимации производится внутриартериальное нагнетание крови под давлением, а также инфузия ряда веществ в вену, причем эти мероприятия осуществляются с помощью катетеризации крупных сосудов, возможны повреждения интимы сосудов с последующим образованием тромба, а также разрывы сосудов с массивными внутренними кровотечениями. В стационарных условиях искусственное дыхание при реанимации производят посредством введения в трахею интубационной трубки. При грубом ее введении можно травмировать гортань и трахею, а при длительном нахождении трубки в трахее не исключено развитие пролежней. Искусственная вентиляция легких (при неправильном подборе характеристик развиваемого при этом давления внутри легких и качества дыхательной смеси, при отсутствии синхронизации искусственного дыхания с восстанавливающимся естественным) может привести к баротравме легких с разрывом легочной ткани, возникновением эмфиземы и развитием пневмоторакса (то есть попадания воздуха в плевральную полость). Непрямой массаж сердца и мануальное искусственное дыхание иногда приводят к травме грудной клетки и плевры (переломы ребер и ранение их обломками париетального листка плевры). Нетравматические осложнения. Даже в том случае, если не происходит нарушения анатомической целостности легких, их усиленная искусственная вентиляция может вызвать гибель сурфактанта, выстилающего изнутри альвеолы и являющегося своеобразным каркасом легочной ткани. В связи с этим в дальнейшем не исключено возникновение ателектазов и развитие дыхательной недостаточности. Кроме того, искусственная вентиляция чревата возникновением воспалительных заболеваний легких, которые существенно осложняют течение постреанимационного периода. К серьезным осложнениям может привести форсированная трансфузионная и детоксикационная (при клинической смерти на фоне отравлений) терапия. Эти осложнения проявляются нарушениями гемостаза вплоть до развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, а также могут выразиться в гемолизе эритроцитов и смещениях водно-солевого баланса организма. Существенные осложнения нередко дает ГБО, при которой резко активируется перекисное окисление липидов, прежде всего, в нервной ткани. В результате этой активации происходит грубое повреждение клеточных мембран и гибель клеток ЦНС. Все указанные осложнения могут весьма серьезно отягчить процесс реанимации и поставить под угрозу достижение ее цели. Кроме того, они могут стать основой развития дальнейших осложнений уже в постреанимационном периоде, в котором различают несколько стадий. Стадия временной стабилизации функций. На этой стадии восстанавливаются дыхание, кровообращение, больной приходит в сознание. Общее состояние его улучшается независимо от прогноза. Данный период наступает через 10-12 часов после начала реанимации. Стадия ухудшения состояния. Она возникает в конце первых, начале вторых суток после окончания реанимационных мероприятий. Ухудшается общее состояние больного, снижается pO2 в артериальной крови, то есть развивается гипоксемия, происходит гиперкоагуляция крови. В связи с плазморагией в ткани из-за повышенной проницаемости сосудисто-тканевых мембран появляется гиповолемия, то есть уменьшение объема циркулирующей крови. Микротромбозы и жировая эмболия приводят к нарушениям микроциркуляции крови, которые, в свою очередь, вызывают расстройства функций внутренних органов. Именно на этой стадии может развиться ряд синдромов, которые отягощают течение постреанимационного периода и могут привести к смерти. Кардиопульмональный синдром заключается в развитии быстро протекающей сердечно-легочной недостаточности. В его основе лежат травматические повреждения сердца, легких, а также верхних дыхательных путей во время реанимации. Возникают некротические и дистрофические поражения сердечной мышцы, воспалительные заболевания органов дыхания и ателектазы легких из-за альтерации сурфактантной системы. Сердечно-легочная недостаточность является основной причиной смерти в постреанимационном периоде. Печеночно-почечный синдром возникает вследствие гипоксических изменений в печени и почках в период клинической смерти. Однако поскольку печеночная и почечная ткани весьма устойчивы к гипоксии, данный синдром редко имеет самостоятельное значение. Лишь при длительной гипоксии он может стать основой развития в постреанимационном периоде острой печеночной и почечной недостаточности, которые могут привести к смерти из-за сочетанного развития печеночной и почечной ком. Постаноксическая гастроэнтеропатия достаточно редкое осложнение периода клинической смерти. заключается в развитии множественных эрозий слизистой желудочно-кишечного тракта в связи с гипоксией стенки желудка и кишечника. Постаноксическая эндокринопатия возникает в связи со стрессорным компонентом умирания. Начальная активация симпатоадреналовой системы сменяется ее истощением и в постреанимационном периоде наблюдается гормональный дисбаланс. Особое внимание следует обратить на кортикоидную недостаточность. Респираторная смерть мозга наступает в том случае, когда больному длительное время проводится искусственная вентиляция легких. Как известно, уровень pCO2 крови при естественном дыхании не является строго постоянным, а зависит от режима дыхания и в свою очередь определяет степень проницаемости венозных стенок, в том числе и в мозге, который, меняя частоту и глубину дыхания, в свою очередь регулирует уровень pCO2 в крови. Другими словами, в нормальном организме функционирует циклический регуляторный механизм поддержания венозного тонуса и степени проницаемости стенок вен на том уровне, который необходим организму. При искусственной вентиляции легких обратной связи в этом цикле нет, и pCO2 крови не регулируется. Это может привести к резкому повышению проницаемости стенок сосудов мозга, его отеку и к гибели мозговой ткани. Стадия нормализации функций. На этой стадии начинается выздоровление больного. Однако последствия клинической смерти могут отмечаться еще длительное время. Основываясь на отдаленных результатах реанимационных вмешательств, В. А. Неговский, A. M. Гурвич и Е. С. Золотокрылина предложили определение постреанимационной болезни, которое они формулируют следующим образом: «реанимационное вмешательство, прервав умирание, не только обеспечивает восстановление функций организма, но и развязывает ряд новых патологических процессов. Эти процессы приводят к развитию новых микологических изменений, которые и могут оказаться причиной гибели оживляемого организма. Какая-то часть (иногда, видимо, значительная) патологических изменений возникает уже после оживления и в связи с оживлением». Для предотвращения последствий реанимации или в связи с необходимостью лечения постреанимационной болезни больной, перенесший клиническую смерть, приблизительно в течение года должен находиться под наблюдением врача.

43.3. Принципы терапии терминальных состояний (краткая характеристика основных способов оживления организма)

Оживление (реанимация) умирающего организма возможно проводить в любой период его умирания. Причем оно должно быть своевременным и комплексным. Оживление организма будет тем эффективнее, чем раньше начато и чем в меньшей степени нарушены жизнеобеспечивающие регуляторные (особенно ЦНС и прежде всего кора больших полушарий головного мозга), исполнительные (особенно сердечно-сосудистая и дыхательная) системы, а также метаболические процессы (т.е. до развития в клеточно-тканевых структурах необратимых биохимических процессов).

Наиболее эффективным считается способ оживления, основанный на применении искусственных легких и сердца. Данный способ позволяет оживить организм через 10-15-20 мин после остановки его сердца. Но этот способ возможно использовать только в условиях специализированной клиники (как правило во время тяжелых, в том числе на сердце или легких, операций) с заранее подготовленной аппаратурой, большими количествами одногруппной крови и других средств.

Более простым и быстрым, хотя и менее надежным считается способ оживления, предложенный Ф.А. Андреевым и В.А. Неговским и широко апробированный многими врачами мира. Он заключается в использовании аппарата искусственного дыхания и внутриартериального (в сторону сердца) нагнетании под давлением подогретой до 38⁰ С совместимой крови, плазмы или солевого раствора вместе с растворами глюкозы, адреналина и перекиси водорода. Данный метод эффективен только в течение нескольких (1-3-6) минут после остановки сердца.

В настоящее время используется более совершенный комплексный способ оживления умирающего организма, который включает применение:

1) искусственного дыхания с целью восстановления самостоятельного дыхания и ликвидации гипоксии; 2) искусственного восстановления деятельности сердца и в целом системы кровообращения; 3) мероприятий и средств предназначенных для нормализации обмена веществ в организме, особенно в ЦНС, сердце, печени и почках.

Искусственное дыхание (искусственная вентиляция легких). Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является обязательным, срочным и патогенетически важным мероприятием, проводимом для восстановления хорошей вентиляции легких в целях оживления умирающего организма. Ее проводят ритмично и столько времени, сколько необходимо для восстановления устойчивого (глубокого и регулярного) самостоятельного дыхания. Объем легочной вентиляции должен быть не менее 10-15 л/мин, но при каждом вдохе в легкие должно поступать не менее 0,8- 1,5 л воздуха (О₂ , карбогена). До появления самостоятельного дыхания частота ритмичных искусственных вдохов должна составлять 20-25 в минуту, а после их появления — 10-15 в минуту.

Существуют следующие три способа ИВЛ: 1) аппаратный, 2) ручной, 3) «рот в рот» или «рот в нос»

Аппаратный способ ИВЛ осуществляется с помощью специальных аппаратов ИВЛ и интубации трахеи, позволяющих проводить, во-1-х, насильственный вдох и выдох и во-2-х, насильственный вдох и пассивный выдох. Для вдоха используется чистый кислород, но чаще смесь О₂ (95-98 %) и СО₂ ( 2-5 %), например карбоген (95 % О₂ и 5% СО₂).

Ручной способ ИВЛ довольно прост и эффективен. Существуют разные варианты искусственного дыхания, среди которых наиболее эффективны ( т.е. отмечается наибольшая легочная вентиляция , как на трупах, так и на живых людях) комбинированные способы Сильвестра и Говарда, и особенно Калистова и Шефера. Однако ручной способ ИВЛ в последнее время находит все меньшее и меньшее применение (особенно при повреждениях грудной клетки, грудных мышц и органов грудной полости).

Способ ИВЛ «изо рта в рот» или «изо рта в нос» считается крайне простым, надежным и широко используемым как в нашей стране, так и за рубежом. До проведения ИВЛ необходимо освободить ротовую полость от инородных тел, тело — от стесняющей одежды, запрокинуть голову назад (подложив под плечи валик из сложенной одежды), тем самым открыв вход в гортань. При ИВЛ «изо рта в рот» закрыть носовые просветы путем сдавления крыльев носа пальцами, а при ИВЛ «изо рта в нос» закрыть рот. После глубокого вдоха спасатель делает глубокий выдох пострадавшему. Количество искусственных дыханий должно быть менее 16 раз в минуту. При более частом искусственном дыхании тормозится восстановление самостоятельного дыхания.

Следует подчеркнуть, что несмотря на высокую эффективность искусственного дыхания в начальные периоды умирания, при развитии клинической смерти наряду с ИВЛ требуется применение и других компонентов комплексного метода оживления, особенно восстановление нарушенных как сердечно-сосудистой системы, так и метаболических процессов.

Непрямой (закрытый) массаж сердца осуществляется путем ритмичного надавливания ладонями рук врача на нижнюю треть грудины больного с частотой около 60-70 в мин до подъема и удерживания у него АД на уровне 70-90 мм рт.ст. или до порозовения его кожных покровов. Если в течение 20 минут непрямой массаж сердца не дает положительного лечебного эффекта, необходимо перейти на прямой (открытый) массаж сердца.

Для проведения последнего необходимо сначала произвести торакотомию (вскрытие грудной клетки), а затем производить ритмичные сдавления сердца ладонными поверхностями обеих рук с частотой 60-70 в мин. Прямой массаж сердца считается эффективным, если величина АД возрастает до уровня выше 60 мм рт.ст. Следует отметить, что данный вид массажа возможен только в специализированной хирургической клинике.

Внутриартериальное переливание (фактически нагнетание) крови (обогащенной глюкозой, витаминами, гормонами, кислородом, бикарбонатом) по направлению к сердцу (т.е. против тока крови) производится при снижении АД ниже 60-50 мм рт.ст. и, особенно при развитии клинической смерти. Данный способ ускоряет и улучшает кровоток через органы (особенно сердце и мозг), а значит эффективно восстанавливает в них резко нарушенные метаболические, а также физиологические процессы (в том числе жизненно важные сердечно-сосудистый, дыхательный и др. центры). Для этого используется система внутриартериального переливания крови. Кровь нагнетается ритмично в любую доступную крупную артерию, начиная с давления 100-120 мм рт. ст., быстро доводя его до 180-200 мм рт.ст. При восстановлении сердечной деятельности внутриартериальное нагнетание крови прекращается и далее осуществляется внутривенное (сначала струйное под давлением 15-25 мм рт.ст., а затем капельное) переливание крови.

Внутрисердечное (внутримиокардиальное) введение раствора адреналина обычно применяется при слабости (асистолии) сердца, как правило после неэффективного массажа сердца (как закрытого, так и открытого). 0,1% раствор адреналина вводится в объеме 0,5-1 мл либо однократно, либо многократно. Цель использования адреналина — активизировать работу миокарда, а также повысить тонус артериальных сосудов. Иногда адреналин сам может вызвать или пролонгировать возникшую фибрилляцию желудочков сердца и ускорить развитие необратимых изменений в миокарде.

Дефибрилляция сердца может быть либо электрической, либо химической.

Химическая дефибрилляция миокарда является довольно простым доступным, не требующим специальной и дорогостоящей аппаратуры, но недостаточно эффективным методом. Для этого рекомендуется внутриартериальное введение по направлению к сердцу сначала 7,5 % раствор хлористого калия (в количестве 1 мл /кг массы больного) совместно с 5-10 мл 1% раствора новокаина, а позже (через 1-2 минуты после применения раствора калия хлорида) внутриартериальное введение 10 % раствора кальция хлорида (в количестве 0,25 мл / кг массы больного).

Электрическая дефибрилляция миокарда проводится с помощью специальных аппаратов- дефибрилляторов, работающих как от постоянного , так и переменного электрического тока. Электрический разряд мощностью до 6-7 тысяч вольт и продолжительностью 0,01-0,1 сек, пропускаемое через фибриллирующее сердце, обладая мощным раздражающим действием, обычно прерывает фибрилляцию миокарда и восстанавливает активность ведущего водителя ритма сердца — синусно-предсердного узла.

35. Механизмы повреждающего действия электрического тока

Механизмы повреждающего действия эле­ктрического тока. Электротравма может выз­вать местные (знаки тока, ожоги) и общие изменения в организме.

Мес т н ы е_р еакдии организма на э л е к т > о т р ав м у. Знаки тока, ожоги возникают главным образом на местах входа и выхода тока в результате превра­щения электрической энергии в тепловую (тепло Джоуля—Ленца). .Знаки тока появля­ются на коже, если температура в_хаяке про­хождения токарне превышает 120° С, и пред­ставляют собой небольшие образования серо­вато-белого цвета (пергаментная кожа), твердой консистенции, окаймленные волно­образным возвышением. В ряде случаев по окружности поврежденной ткани проступает ветвистый рисунок красного цвета, обуслов­ленный параличом кровеносных сосудов. При температуре в точке прохождения тока свыше 120° С возникают ожоги: контакт­ные—- от выделения тепла при прохождении тока через ткани, оказывающие сопротив­ление, и термические — при воздействии пла­мени вольтовой дуги. Последние являются наиболее опасными.

Общие реакции организма на; э л е к т р о т р а в м у. При прохождении че рез тело электрический ток вызывает вфаз буждение нервных рецепторов и проводни­ков, скелетной и г-ладкой мускулатуры, железистых тканей. Это .приводит к возник­новению тонических судорог скелетных и гладких мышц, что может сопровождаться отрывным Переломом и вывихом конечнос­тей, спазмом голосовых связок, „остановкой дыхания,;, повышением кровяного давления, непроизвольным мочеиспусканием и дефе­кацией. Возбуждение нервной системы и органой внутренней секреции приводит-к выбросу катехоламинов (адреналин, нор-адреналин), изменяет многие соматические и висцеральные функции организма. Важное .значение в механизмахлоражаю-щего эффекта электрического тока имеет его электрохимическое действие (электро­лиз). Преодолев сопротивление кожного по­крова, электрический ток вызывает наруше­ние равновесия в клетках различных тка­ней, изменяет их биологический потенциал, приводит к поляризации клеточных мембран: на одних участках тканей —-у анода скап­ливаются положительно заряженные ионы (возникает кислая реакция), у катода скап­ливаются отрицательно заряженные ионы (возникает щелочная реакция). В результате значительным образом изменяется функцио­нальное состояние клеток. Вследствие пере­движения белковых молекул в участках кис­лой реакции под анодом возникает коагу­ляция белков (коагуляционный, некроз), в удастках щелочной реакции под катодом — набухание коллоидов (колликвационный некроз). Процессы электролиза в сердечном синцитии могут вызвать укорочение рефрак-терной фазы сердечного цикла, приводящей к развитию кругового нарастающего ритма его работы. Вызываемое электротравмой поражение дыхательного и сосудодвигатель-ного центров обусловлено повреждением нервных клеток в результате деполяризации их мембран и коагуляции протоплазмы.

При есмертельной электротравме возни­кает судорожное скращеыШц вре­менной потерей сознания, нарушением сер­дечной деятельнрсти_и (или) дыхания; может наступить клиническая смерть (мнимая). При своевременном оказании помощи пострадав­шие .ощущают головокружение, головную боль, тошноту, светобоязнь; могут сохранять­ся нарушения скелетной мускулатуры;

Непосредственной причиной смерти, при электротравме являются остановка дыхания иостановка сердца.

Остановка дыхания может быть обуслов­лена: 1) поражением дыхательного центра; 2) спазмом позвоночных артерий, снабжаю­щих кровью дыхательный центр; 3) спазмом дыхательной мускулатуры; 4) нарушением проходимости дыхательных путей вслед­ствие ларингоспазма. Остановка сердда может возникнуть вследствие: 1) фибрилляции желудочков; 2) спазма коронарных сосудов; 3) пораже­ния сосудодвигательного центра; 4) повы­шения тонуса блуждающего нерва.

Электротравма. Патогенез, клиника, общее и местное лечение.

Электротравма, или поражение электрическим током, означает одномоментное, внезапное воздействие на организм электрического тока, вызывающего в тканях и органах анатомо-функциональные нарушения, которые сопровождаются местной и общей реакцией организма.

По отношению к общему травматизму электротравма занимает незначительное место. Смертность от поражений электрическим током составляет 9-10% от всех травм и в 10-15 раз превышает смертность от других травм.

К факторам термических электрических поражений определяющих степень и тяжесть поражения тканей током следует относить: силу тока, напряжение и продолжительность воздействия его на организм.

Вид электрического тока (переменный, трехфазный или постоянный) не играет при этом существенного значения

С учетом напряжения тока выделяют следующие повреждающие величины:

• молния напряжение в миллионах вольт;

• высоковольтные линии электропередач в десятках и сотнях тысяч вольт,

• промышленное напряжение 375-380 В;

• бытовое 110—220 В.

При электротравме первоначально повреждается кожа, обладающая высоким индексом сопротивления, и поэтому здесь развивается тепло Джоуля, вызывающее глубокие деструктивные изменения и высыхание кожи. Чем выше сопротивляемость кожи, тем меньше её повреждение, слабее выражены общие изменения, но более выражены местные процессы.

Большое значение при повреждениях током имеет электропроводность кожи и определяется её сохранностью, толщиной, влажностью, количеством потовых и сальных желёз и кровоснабжением.

Сухая кожа имеет хорошее сопротивление и не повреждается током напряжением 60 В, а при 220 В повреждение кожи возможно но не во всех случаях. У детей, у лиц с тонкой кожей местное сопротивление электрическому току снижено. В местах, с отсутствием эпидермиса и на слизистых оболочках сопротивление невелико. Очень чувствительны лицо, ладони, зона промежности, в минимальной степени поясничная область, область голеностопного сустава.

При напряжении более 500 В сопротивление кожи не имеет значения, так как в месте контакта всегда происходит нарушение целостности или так называемый её «пробой». От толщины эпидермального слоя и влажности кожи, сопротивление кожи к току варьирует в широких пределах, чем толще и грубее кожа, тем больше её сопротивляемость к электрическому току и наиболее выражено сопротивление в местах уплотнения кожи (омозолевания).

По степени сопротивляемости тканей организма к электрическому току их необходимо распределять в нисходящем порядке:

1 — кожа, особенно в местах с утолщенным эпидермальным слоем;

2 – сухожилия, незначительными сосудами и тканевой влагой;

3 – кости, нервы, мышцы;

4 – кровь.

Электрический ток распространяется, в теле человека, по цепи параллельных проводников с неодинаковым их сопротивлением (закон Кирхгофа) и ответвлениями во все отделы. Основная энергия тока идет от места его входа к месту выхода и проводником электрического тока, в организме человека служат мышечные массы с питающей их капиллярной сетью и нервными волокнами. Все это в последующем и обусловливает многообразие клинических изменений в органах и тканях при электротравме.

Электрический ток оказывает на организм специфическое и неспецифическое воздействие.

Специфическое поражение выражается в электрохимическом, тепловом, механическом и биологическом действии и оставляет на коже раны «знаки тока» на месте его входа и выхода в следствии трансформации электроэнергии в тепловую («джоуль-ленцовская теплота»). Знаки эти чаще округлой формы, размерами от нескольких миллиметров до 3 см в диаметре с центральным вдавлением и валикообразным утолщением с краев.

«Знаки тока» могут располагаться на соприкасающихся поверхностях тела, в местах кратчайшего пути его прохождения, а иногда в местах заземления, если площадь контакта небольшая. Рана на входе имеет «плотную» поверхность, ткани резко напряжены из-за коагуляции и некроза. При этом, рана на выходе обычно обширнее, так как ток должен вырваться из организма, оставляя за собой большое отверстие. У пострадавших может быть несколько электрических каналов внутри тела, что приводит к множественным выходам.

Тяжесть электрических повреждений осложняется феноменом «не освобождения» из-за тетанической сократимости мышц в месте контакта с изменяющимся током. При соприкосновении с высоковольтным проводом, мышцы-сгибатели предплечья подвергаются усиленной контрактуре, что делает невозможным оторваться от источника отсюда, название «не освобождение».

Глубокие электрические повреждения характеризуются массивным разрушением мышц и выраженным отеком под здоровой кожей. При длительном действии электрического тока, не приводящем вначале к нарушению дыхания и сердечной деятельности, возможны разрывы сосудов, очаговые некрозы внутренних органов, перфорация полых органов.

Изменения в органах и тканях наступают неравномерно из-за неодинаковой их биологической чувствительности к электрическому току.

Ожоги, причиненные молнией или источником высокого напряжения, могут вызывать обширные повреждения тканей и при незначительном внешнем виде местных клинических проявлений.

Если разряд молнии проходит через «мозг и сердце», то всегда наступает остановка дыхания и сердца и неизбежно заканчивается смертью. При этом, зачастую ткань мозга разрушается, возможны в этих эпизодах и повреждения костей и мышц. В остальных случаях вероятен благополучный исход, сопровождающийся различной клинической картиной вплоть до коммоционно-контузионного синдрома.

Электрическая энергия, преодолевая сопротивление тканей, превращаясь в тепловую, при достаточной силе тока может образовывать искру и даже «вольтову дугу», вызвать обширные ожоги и вплоть до обугливания конечностей. Ожоговые электрометки могут представлять собой ссадины, поверхностные раны, колото-резаные или раны с обугленными краями или напоминать огнестрельные. Подобные изменения обнаруживаются при поражении токами сравнительно низкого напряжения при его длительном воздействии на ткани. Кожа может полностью обугливается с обнажением мышц.

Электрические ожоги разделяют по глубине поражения на IV степени:

К электроожогам — I степени относятся так называемые знаки тока, или электрометки участки коагуляции эпидермиса.

Электроожоги — II степени характеризуются отслойкой эпидермиса с образованием пузырей.

При электроожогах – III степени происходит коагуляция всей толщи дермы.

При электроожогах — IV степени поражаются не только дерма, но и сухожилия, мышцы, сосуды, нервы, кости.

Внешний вид электроожога определяется его локализацией и глубиной.

При электроожогах III—IV степени ожоговая поверхность может выглядеть, как при электроожогах — II степени, если он протекает по типу влажного некроза и лишь только при удалении эпидермиса обнаруживается поражение более глубоких слоев кожи и подлежащей клетчатки.

В общей реакции организма на электротравму различают четыре степени:

I степень — судорожное сокращение мышц без потери сознания;

II степень — судорожное сокращение мышц, сопровождающее потерей сознания;

III степень – судорожное сокращение мышц с потерей сознания, и нарушением сердечной-сосудистой деятельности и дыхания;

IV степень — больной находится в состоянии клинической смерти.

Клиническая картина поражения электрическим током складывается из общих и местных признаков.

Характерной особенностью электротравмы является несоответствие между хорошим субъективным состоянием пострадавшего и изменениями, наступающими во внутренних органах.

Субъективные ощущения пострадавшего при прохождении через него электрического тока разнообразны: легкий толчок, жгучая боль, судорожные сокращения мышц, дрожь и др. Признаки: бледность кожных покровов, синюшность, повышенное отделение слюны, может быть рвота; боли в области сердца и мышц разной силы, непостоянны. После устранения воздействия тока пострадавший ощущает усталость, разбитость, тяжесть во всем теле, угнетение или возбуждение. Потеря сознания наблюдается у 80% пострадавших. Больные в бессознательном состоянии резко возбуждены, беспокойны. У них учащен пульс, возможно непроизвольное мочеиспускание.

По истечении некоторого времени, увеличиваются размеры сердца, повышается внутричерепное давление, нарушается ритм сердца, появляется стенокардия, изменяются кожные и сухожильные рефлексы. Нередко случаях сознания сопровождается моторным возбуждением, в других происшествиях, наоборот, отмечается полная депрессия. Такую реакцию при электротравме необходимо рассматривать и расценивать как травматический шок.

Больные после травмы электрическим током нуждается в наблюдении, так как у них, нельзя предвидеть возможные осложнения и нередко у них отмечается, падение сердечной и дыхательной деятельности или повышение внутричерепного давления и, как результат вновь фибрилляция сердца и смерть.

Электрические повреждения вызывают нарушения анатомо-физиологических структур в органах. Они объединяются в специфические клинические заболевания. И могут проявляться остро или оказывать постепенное воздействие через месяцы и годы после несчастного случая.

Неотложная медицинская помощь при электротравме должна оказываться немедленно на месте происшествия!

Каждая потерянная минута, дорога, и она стоит жизни пострадавшему.

Необходимо помнить, что прежде чем начинать какие-либо мероприятия по спасению пострадавшего и оказании ему помощи, нужно убедиться в том, что пораженный током человек свободен от контакта с источником тока. Потерпевший может в данный момент находится под напряжением с силой тока от 0,01 до 0,1 А и по причине тетанического сокращения мышц он не в состоянии самостоятельно освободиться от токонесущего предмета.

К пострадавшему нельзя прикасаться до тех пор, пока источник тока не будет удален от больного, с использованием не проводящего ток предмета.

Так как, человек, оказывающий помощь может сам стать, частью электрической цепи и тем самым получить аналогичную травму. Спасатель или медицинский работник должны строго соблюдать правила техники безопасности, надевать резиновые перчатки или использовать подручные изолирующие средства защиты для рук и др.

Первая медицинская помощь заключается в быстром устранении или прерывании любыми способами влияния электрического тока на организм пострадавшего.

Необходимо тщательно осмотреть пострадавшего, проверить дыхание и сердечную деятельность, оценить жизненно важные показатели. Обеспечить приток свежего воздуха: расстегнуть воротник у рубашки и пояс у брюк или юбки, а также другие стягивающие предметы одежды, уложив пострадавшего на ровное место. При сохраненном сознании обеспечить покой, можно дать обезболивающие и успокаивающие лекарства, тепло одеть и немедленно вызвать на себя скорую медицинскую помощь. При выраженных нарушениях дыхания и сердечной деятельности немедленно приступить к искусственной вентиляции легких и непрямому массажу сердца и продолжать их до полного восстановления самостоятельного сердцебиения и дыхания. Реанимационные мероприятия выполнять до приезда врача.

Отсутствие признаков жизни не является еще абсолютным доказательством смерти. Реанимационные мероприятия могут быть эффективными даже через 10 мин после остановки кровообращения.

Необходимы энергичные меры по спасению пораженного искусственное дыхание, закрытый массаж сердца, введение средств, возбуждающих сердечную деятельность и дыхание (внутривенно 1—2 мл 10 % раствора кофеина; строфантина 0,00025 в 1 мл; 0,5 мл раствора адреналина в разведении 1:1000; 0,5 мл 1 % раствора лобелина), дефибрилляция.

При отсутствии пульса на периферических сосудах показано интракардиальное введение лекарственных средств. Указанные меры проводят до появления трупных пятен или трупного окоченения, свидетельствующих о действительном наступлении биологической смерти.

После восстановления дыхания и кровообращения пострадавшего в сопровождении врача, владеющего приёмами реанимации, транспортируют в больницу. Иногда (при сохранении фибрилляции желудочков) сердечно – лёгочную реанимацию проводят при транспортировке в машине скорой помощи.

Необходимо помнить, что все перенесшие электротравму должны быть госпитализированы в стационар, даже если в момент осмотра на месте происшествия их общее состояния можно оценить как удовлетворительное. Смерть наступает не только молниеносно от травмы на месте или спустя некоторое время после травмы, но и может наступить у пострадавшего после оживления или травмы через несколько дней. В одних случаях, причиной смерти является нарушения проницаемости капилляров в центральной нервной системе, в других — вследствии острого повреждения сердечно-сосудистой системы от паралича сердца или асфиксии.

Транспортировать пострадавших электротоком необходимо только в положении лежа.

Категорически запрещается эвакуировать их пешком, даже при самом хорошем самочувствии (опасность спазма коронарных сосудов!).

Пострадавшего необходимо госпитализировать в срочном порядке, желательно в отделение реанимации. Так как в результате травмы электрическим током у пациента остаётся большая угроза нарушения функций жизненно важных центров продолговатого мозга ближайшие 2—3 часа.

Тактика дальнейшего лечения зависит от характера полученных повреждений от электротока, клинических его проявлений и развившихся осложнений.

Всем пациентам с поражением электрическим током в экстренном порядке должна быть сделана электрокардиограмма, чтобы выявить или уточнить возможные повреждения миокарда или нарушения проводимости и оставить пострадавшего в постели для динамического наблюдения. Обязательным условием является мониторное наблюдение, контроль за водно-электролитным балансом, газовым составом крови, показателями гомеостаза и др.

Учитывая, высокий риск возможного развития сопутствующего острого некроза скелетных мышц и почечной недостаточности пациентам показана, инфузионная терапия с применением осмотических диуретиков и салуретиков, а также бикарбоната натрия.

В тяжелых случаях (терминальные состояния) выполняют интубацию трахеи и ИВЛ, проводят закрытый массаж сердца, внутрисердечные инъекции лекарственных средств. Все реанимационные мероприятия должны выполнятся настойчиво в течение нескольких часов.

При фибрилляции сердечный мышцы применяют электрический дефибриллятор. При отсутствии аппарата, необходимо постараться прервать фибрилляцию путём введения внутриартериально или прямо в полость сердца лекарственных веществ (10 мл 1 % раствора новокаина или 5—7,5 % раствора хлорида калия в количестве 60 мл).

Обязательна ингаляция кислорода.

При симптомах внутричерепного давления, начинающегося отека мозга, необходимо проводить осмотерапию, а при отсутствии эффекта от лечения показана — люмбальная пункция.

При всех функциональных расстройствах центральной нервной системы необходимо восстановить сон с помощью медикаментозных снотворных средств и исключить дополнительные психогенные раздражители.

Лечение местных проявлений электротравмы.

При оказании первой медицинской помощи при наличии ожоговой поверхности в зонах термического повреждения тканей током лечение начинают с наложения асептических повязок.

Всем больным проводят экстренную профилактику столбняка.

При тяжелых поражениях конечности с симптомами сосудистого и мышечного спазма показано выполнение футлярной или вагосимпатической новокаиновой блокады.

Антисептические средства применяют местно. Иссечение сухих некротических участков тканей желательно осуществлять не ранее чем через 20—25 суток после травмы. При глубоких поражениях тканей электрическим током возможны профузные кровотечения. Способы окончательного гемостаза осуществляют с учетом характера и локализации источника кровотечения.

При лечении ран необходимо принять все меры для достижения мумификации омертвевших тканей. Отторжение некротизированных тканей при электротравме может быть длительным. При небольших по площади ожогах показаны ванны с перманганатом калия, лазерное облучение, масляно-бальзамические повязки и др. После очищения ожоговых раневых поверхностей (по показаниям) можно произвести закрытие ран методом несвободной кожной пластики в различных модификациях.

Многоэтапное лечение показано при глубоких ожогах, особенно в случае поражения током верхней конечности (кисти).

При массивном некрозе конечности или ее частей (пальцы, кисть, стопа) при повреждении магистральных сосудов показана ампутация.

Прогноз зависит от развившихся патологических изменений в органах и системах с учетом тяжести воздействия электрического тока и от времени принятых адекватных лечебных мероприятий по оживлению. Значительно ухудшает исход электротравмы — наличие у пострадавшего хронических болезней нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы. Дети, старики наиболее чувствительны к электрическому току.

Местные поражения не всегда являются определяющими в прогнозе электротравмы, так как при адекватно принятых методах лечения даже обширные ожоги поддаются излечению.

После травмы при благоприятном течении и выздоровлении у пострадавших могут отмечаться эндокринные, сосудистые расстройства, а у мужчин — импотенция.

Из отдаленных последствий поражений электрическим током и молнией наиболее стойки реакции со стороны центральной и периферической системы, сердечной деятельности и даже стойкие психические нарушения.

Реабилитационные мероприятия проводятся с учетом остаточных последствий и осложнений в каждом конкретном случае.

Электротравма – поражение человека электрическим током, вызывающее глубокие функциональные изменения цнс, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, сочетающиеся с местным повреждением.

Тяжесть и исход поражения электрическим током зависят от его физических параметров, условий, при которых произошла травма, общего состояния организма.

• Характеристики тока.

1. Постоянный ток напряжением до 40 В не вызывает смертельных поражений. При воздействии тока напряжением 220 – 380 В частота смертельно опасных поражений возрастает до 20 – 30 %, при 1000В до 50%. Воздействие тока 3000 В и более практически всегда смертельно.

2. Переменный ток напряжением 127 – 220 – 380 В и частотой 50 Гц более опасен, чем постоянный. При напряжении 500 В оба вида тока опасны в равной мере. При 1000 В вероятность тяжелых нарушений при постоянном токе больше. Переменный ток высокого напряжения (1500 В), большой силы (2-3 А) и высокой частоты (10 тыс – 1 млн Гц) безопасен для человека и используется в лечебных целях.

• Электропроводность кожи – имеет основное значение в патогенезе поражения электрическим током. Она определяется ее целостностью, толщиной, влажностью, васкуляризацией, количеством сальных и потовых желез. Наиболее уязвимы лицо, ладони, зона промежности, в наименьшей степени – поясничная область, область голеностопного сустава. Сухая кожа оказывает достаточное сопротивление и не повреждается током напряжением 60 В; при 220 В повреждение кожи возможно, хотя и не неизбежно. При напряжении более 500 В сопротивление кожи особого значения не имеет, поскольку в месте контакта происходит «пробой» кожи, и сопротивление тела определяется только сопротивлением внутренней среды. Контакт при царапинах, ссадинах, гранулирующих поверхностях кожи и через введенные в сосуды и полые органы канюли, зонды, катетеры повышает электроуязвимость.

• Петля тока – путь прохождения электрического тока в организме. Наиболее опасны верхние петли тока (рука – рука, рука — голова) или полная петля (две руки – две ноги, голова — ноги), при которых ток проходит через жизненно важные органы. Но электрический ток может фатально воздействовать на жизненно важные органы и рефлекторным путем.

• При длительном воздействии электрического тока, не приводящем вначале к нарушению дыхания и сердечной деятельности, возможны разрывы легочных сосудов, очаговые некрозы печени и почек, перфорация полых органов ЖКТ, отек и некроз поджелудочной железы.

Воздействие электрического тока на организм.

Электрический ток оказывает на организм несколько специфических действий:

• Электрохимическое – приводит к поляризации клеточных мембран и в результате этого – к изменению движения электролитов, набуханию коллоидсодержащих структур, коагуляции белков, некрозу тканей.

• Тепловое, проявлением которого является возникновение ожогов, различных по интенсивности и глубине поражения.

• Механическое, которое связано с прохождением разряда большой плотности через ткани, что приводит к их расслоению, отрыву, разрыву.

• Биологическое, которое приводит к возбуждению мускулатуры, железистой и нервной тканей. В результате этого возникают тонические и клонические судороги, артериолоспазм, органная гипоксия, нарушение сердечной деятельности. Воздействие на ЦНС приводит к развитию коматозных состояний.

Клиническая картина.

Доминируют нарушения функции ЦНС, дыхания и кровообращения. Тяжесть тех или иных проявлений зависит от степени поражения. Различают 4 степени поражения электрическим током:

1. Характеризуется судорожным сокращением скелетных мышц без потери сознания. Первичные нарушения легочного газообмена сохраняются только в период воздействия электрического тока и в ближайшее время после выключения пострадавшего из электрической цепи. Они обычно являются следствием тетанического спазма дыхательной мускулатуры и голосовых связок, поэтому пострадавший не может позвать на помощь или обратить внимание на себя жестами в связи с невозможностью разжать кисти и самостоятельно оторваться от токопроводящего предмета. В остром периоде после электротравмы нередко возникает распространенный сосудистый спазм, проявляющийся резким похолоданием, цианозом, пятнистостью кожных покровов с увеличением градиента температуры до 8 — 12ºС. Реже в последующем выявляются локализованные нарушения кровообращения вследствие разрывов артериальной стенки, тромбоза с развитием ишемии или отека конечности подвергшейся воздействию электрического тока.

2. Характеризуется судорожным сокращением мышц с потерей сознания, дыхание и сердечная деятельность при этом не нарушены. Потеря сознания связана с воздействием электрического тока на ЦНС, при этом необходимо помнить, что паралич жизненно важных центров продолговатого мозга может наступить не сразу, а в результате так называемого электрического шока в течение ближайших 2 – 3 ч после травмы.

3. Характеризуется потерей сознания с нарушением дыхания и сердечной деятельности. Апноэ обусловлено поражением продолговатого мозга, когда петля захватывает дыхательный центр. В таких случаях остановка дыхания после прекращения контакта сохраняется, что требует ИВЛ. Иногда первичное глубокое поражение ЦНС приводит к резкому торможению центров регуляции дыхания и кровообращения вплоть до так называемой электрической летаргии, требующей длительного лечения под контролем легочного газообмена и ЭКГ. Когда петля тока проходит через грудную клетку, обычно нарушается сердечная деятельность, что проявляется по-разному, от эктопических экстрасистол до фибриляции желудочков. При этом нарушения вентиляции вторичны, и остановку дыхания с потерей сознания констатируют через 10 – 15 с после выключения пострадавшего из цепи тока на фоне отсутствия кровообращения. Несмотря на частую потерю сознания (80 – 90%) при поражении молнией, такие поражения обычно вызывают менее опасные нарушения сердечной деятельности, что высоким напряжением в зоне разряда и кратковременного его действия. Исключение составляют поражения в голову. Нарушения дыхания при этом возникают вторично из-за рефлекторной остановки сердца либо в результате повреждения аппарата внешнего дыхания (переломы грудины, ребер и т. п.) или ушиба мозга при отбрасывании и падении пострадавшего.

4. Клиническая смерть. Причины смерти в момент поражения электрическим током могут быть следующие:

• Фибриляция желудочков.

• Остановка дыхания.

• Остановка дыхания, вызванная спазмом дыхательной мускулатуры.

В ряде случаев смерть может наступить через несколько часов, что обусловлено электрическим шоком и нарушением сердечной деятельности на фоне коронароспазма.

Лечение.

1. Прекращение воздействия электрического тока на пострадавшего N.B.! Соблюдая правила безопасности!

2. Оценить статус – определить наличие и эффективность дыхания и кровообращения.

3. Посиндромная терапия; специфической терапии электротравмы нет.

N.B.! Все пострадавшие от поражения электрическим током обязательно госпитализируются кардиореанимационное отделение!

ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА.

Различают два вида холодовой травмы – общее охлаждение (замерзание) и местное – отморожение.

Замерзание. Клиническая картина и исход охлаждения зависят от условий, в которых находится пострадавший, и общего состояния организма. Факторами, обусловливающими замерзание, являются низкая температура, высокая влажность и большая скорость ветра. Общее охлаждение возможно при минимальной отрицательной температуре. Считается, что при нулевой температуре смертельное охлаждение наступает через 10 – 12 часов. В воде охлаждение наступает значительно быстрее, так как теплопроводность воды в 25 раз больше, чем воздуха. Можно выделить 2 фазы патогенетических изменений при общем охлаждении:

1. Характеризуется стимуляцией всех физиологических процессов.

2. Характеризуется истощением энергетических процессов и быстрым угасанием жизненно важных функций организма.

Действие на организм электрического тока Особенности повреждающего действия тока:

– повреждает ткани на всем пути прохождения;

– раздражает огромного количе­ства рецепторов;

– вызывает биологический эффект, химическое, механическое, термическое повреждение.

Механизм действия тока

При прохождении через тело человека ток оказывает специфическое и неспецифическое действие.

Специфическое действие —проявляется при прохождении тока через тело; возникающие эффекты обусловлены перераспределением ионов.

Биологическое действиезаключается в воз­буждение скелетной и гладкой мускулатуры, железистых тканей, нервных рецепторов и проводников.

Проявления биологического действия тока:

• тонические су­дороги скелетных мышц → остановка дыхания, от­рывной перелом, вывих конечностей, спазму голосовых связок;

• то­ническое сокращение гладких мышц → повышением кровяного давления, непроизвольное мочеиспускание, дефекация;

– фиб­рилляцию желудочков сердца → смерть;

• воздействие на нервную систему, эндокринные железы → выброс в большом количестве катехоламинов (адреналина, норадреналина), изменение соматических и висцеральных функ­ции организма;

• интоксикация организма про­дуктами асептического распада тканей;

• инфекционных осложнений.

Изменения количественного и качественного состава форменных элементов крови:

• повышенный распад эритроцитов, иногда гемоглобинурия;

• стойкое снижение фагоцитарной активности лейко­цитов.

Биохимические изменения крови: повы­шение остаточного азота, глюкозы, билирубина, понижение резервной щелоч­ности крови, изменение альбумино-глобулинового коэффициента, соотно­шения между калием и кальцием, нарушение свертываемости крови.

Электрохимическое действиетока включает: электролиз; поля­ризацию клеточных мембран; накопление в одних участках положительно заряженных ионов, возникновение кислой реакции и коагуляция белков— коагуляционный некроз; на других скапливаются отрицательно заряженные ионы, возникает щелочная реак­ция, происходит набухание коллоидов, возникает колликвационный некроз; передвижение белковых молекул; накопление токсических продуктов электролиза; газы переходят из растворенного, в газообразное состояние; металлизация кожи при соприкосновении тела с металлами.

Тепловое действиеобусловлено превращением электрической энергии в тепловую, выделением большого количества тепла в тканях.

Проявления теплового действия тока:

• «жемчужные бусы» возникают при рас­плавлении костного вещества с выделением фосфорнокислого кальция;

• «знаки тока» — участки коагулированного эпидермиса, имеющие круглую или овальную форму, серо-белого цвета, твердой консистенции, окаймленные валикообразным возвышением, с западением в центре;

• ветвистый ри­сунок красного цвета обусловлен параличом кровеносных сосудов.

Такие изменения наблюдаются на коже, если температура в точке прохождения тока не превышает 120°С. Ожоги формируются при более высокой температуре, про­хождении тока через ткани; возможно повреждение подлежащих тканей, вплоть до обугливания.

Механическое действиеобусловлено значительной тепловой и механической энергией токов высокого напряжения. Совместное действие тепловой и механической энергии оказывает взрывоподобный эффект.Проявления:

• расслоение тканей;

• отрыв частей тела;

• образование резаных ран;

• переломы костей, травмы черепа.

Неспецифическое действие— обусловлено другими видами энергии, в которые преобразуется электричество вне орга­низма (пламя и излучение вольтовой дуги, световые, ультрафиолетовое, инфракрасное излучение).

Проявления неспецифического действия тока:

• терми­ческие ожоги;

• ожог ро­говицы, конъюнктивы, атрофия зрительного нерва;

• возникающий при взрыве сильный звук повреждает ор­ган слуха;

• падения с высоты на землю обуславливает переломы костей, вывихи, ушибы тела и повреждения внутренних органов;

• иногда во время электротравмы возникает отравление газами.