Ошибка 404 | НПФ КонтрАвт. КИПиА для АСУ ТП

Выберите продукцию из спискаНормирующие преобразователи измерительные …НПСИ-ТП нормирующий преобразователь сигналов термопар и напряжения …НПСИ-237-ТП нормирующий преобразователь сигналов термопар и напряжения, IP65 …НПСИ-ТС нормирующий преобразователь сигналов термосопротивлений …НПСИ-237-ТС нормирующий преобразователь сигналов термосопротивлений, IP65 …НПСИ-150-ТП1 нормирующий преобразователь сигналов термопар и напряжения …НПСИ-150-ТС1 нормирующий преобразователь сигналов термометров сопротивления …НПСИ-110-ТП1 нормирующий преобразователь сигналов термопар и напряжения …НПСИ-110-ТС1 нормирующий преобразователь сигналов термометров сопротивления …НПСИ-250/500-УВ1 нормирующий преобразователь сигналов термопар, термосопротивлений и потенциометров…НПСИ-230-ПМ10 нормирующий преобразователь сигналов потенциометров …НПСИ-200-ГРТП модули гальванической развязки токовой петли…НПСИ-200-ГР1/ГР2 модули гальванической развязки токового сигнала (4…20) мА. ..НПСИ-200-ГР1.2 модуль разветвления 1 в 2 и гальванической развязки сигнала (4…20) мА…НПСИ-ДНТВ нормирующий преобразователь действующих значений напряжения и тока…НПСИ-ДНТН нормирующий преобразователь действующих значений напряжения и тока …НПСИ-200-ДН/ДТ нормирующие преобразователи действующих значений напряжения и тока…НПСИ-МС1 преобразователь мощности, напряжения, тока, коэффициента мощности…НПСИ-500-МС3 измерительный преобразователь параметров трёхфазной сети с RS-485 и USB …НПСИ-500-МС1 измерительный преобразователь параметров однофазной сети с RS-485 и USB …НПСИ-УНТ нормирующий измерительный преобразователь унифицированных сигналов с сигнализацией…НПСИ-237-УНТ нормирующий измерительный преобразователь унифицированных сигналов с сигнализацией, IP65 …НПСИ-ЧВ/ЧС нормирующие преобразователи частоты, периода, длительности сигналов, частоты сети…ПНТ-х-х нормирующий преобразователь сигналов термопар…ПСТ-х-х нормирующий преобразователь сигналов термосопротивлений… ПНТ-a-Pro нормирующий преобразователь сигналов термопар программируемый…ПCТ-a-Pro нормирующий преобразователь сигналов термосопротивлений программируемый…ПНТ-b-Pro нормирующий преобразователь сигналов термопар программируемый…ПCТ-b-Pro нормирующий преобразователь сигналов термосопротивлений программируемыйБарьеры искрозащиты (барьеры искробезопасности)…КА5004Ех барьеры искрозащиты (барьеры искробезопасности), приёмники сигналов термопар, термосопротивлений и потенциометров, 1-канальные…КА5011Ех барьеры искрозащиты (барьеры искробезопасности), приёмники аналогового сигнала (4…20) мА, 1-канальные, HART …КА5022Ех барьеры искрозащиты (барьеры искробезопасности), приёмники аналогового сигнала (4…20) мА, 2-канальные…КА5013Ех барьеры искрозащиты (барьеры искробезопасности), приемники-разветвители 1 в 2 аналогового сигнала (4…20) мА, 1-канальные, HART, шина питания …КА5031Ех барьеры искрозащиты (барьеры искробезопасности), приёмники аналогового сигнала (4…20) мА, 1-канальные, HART . ..КА5032Ех барьеры искрозащиты (барьеры искробезопасности), приёмники аналогового сигнала (4…20) мА, 2-канальные, HART …КА5131Ех барьеры искрозащиты (барьеры искробезопасности), передатчики аналогового сигнала (4…20) мА, 1-канальные, HART …КА5132Ех барьеры искрозащиты (барьеры искробезопасности), передатчики аналогового сигнала (4…20) мА, 2-канальные…КА5241Ех барьеры искрозащиты (барьеры искробезопасности), приёмники дискретных сигналов, 1-канальные…КА5242Ех барьеры искрозащиты (барьеры искробезопасности), приёмники дискретных сигналов, 2-канальные…КА5262Ех барьеры искрозащиты (барьеры искробезопасности), приёмники дискретных сигналов, 2-канальные…КА5232Ех барьеры искрозащиты (барьеры искробезопасности), приёмники дискретных сигналов, 2-канальные…КА5234Ех барьеры искрозащиты (барьеры искробезопасности), приёмники дискретных сигналов, 4-канальныеКонтроллеры, модули ввода-вывода…MDS AIO-1 Модули комбинированные ввода-вывода аналоговых и дискретных сигналов…MDS AIO-1/F1 Модули комбинированные функциональные ввода-вывода аналоговых и дискретных сигналов. ..MDS AIO-4 Модули комбинированные ввода-вывода аналоговых и дискретных сигналов…MDS AIO-4/F1 Модули комбинированные ввода-вывода аналоговых и дискретных сигналов, 4 ПИД регулятора…MDS AI-8UI Модули ввода аналоговых сигналов тока и напряжения…MDS AI-8TC Модули ввода сигналов термопар, тока и напряжения…MDS AI-8TC/I Модули ввода сигналов термопар, тока и напряжения с индивидуальной изоляцией между входами…MDS AI-3RTD Модули ввода сигналов термосопротивлений и потенциометров…MDS AO-2UI Модули вывода сигналов тока и напряжения…MDS DIO-16BD Модули ввода-вывода дискретных сигналов…MDS DIO-4/4 Модули ввода-вывода дискретных сигналов …MDS DIO-12h4/4RA Модули ввода-вывода дискретных сигналов высоковольтные…MDS DIO-8H/4RA Модули ввода-вывода дискретных сигналов высоковольтные…MDS DI-8H Модули ввода дискретных сигналов высоковольтные…MDS DO-8RС Модули вывода дискретных сигналов …MDS DO-16RA4 Модули вывода дискретных сигналов …MDS IC-USB/485 преобразователь интерфейсов USB и RS-485. ..MDS IC-232/485 преобразователь интерфейсов RS-232 и RS-485…I-7561 конвертер USB в RS-232/422/485…I-7510 повторитель интерфейса RS-485/RS-485…I-7520 преобразователь интерфейса RS-485/RS-232Измерители-регуляторы технологические…МЕТАКОН-6305 многофункциональный ПИД-регулятор с таймером выдержки…МЕТАКОН-4525 многоканальный ПИД-регулятор…МЕТАКОН-1005 измеритель технологических параметров, щитовой монтаж, RS-485…МЕТАКОН-1015 измеритель, нормирующий преобразователь, щитовой монтаж, RS-485…МЕТАКОН-1105 измеритель, позиционный регулятор, щитовой монтаж, RS-485…МЕТАКОН-1205 измеритель-регулятор, нормирующий преобразователь, контроллер, щитовой монтаж, RS-485…МЕТАКОН-1725 двухканальный измеритель-регулятор, нормирующий преобразователь, щитовой монтаж, RS-485…МЕТАКОН-1745 четырехканальный измеритель-регулятор, нормирующий преобразователь, щитовой монтаж, RS-485…МЕТАКОН-512/522/532/562 многоканальные измерители-регуляторы…Т-424 универсальный ПИД-регулятор…МЕТАКОН-515 быстродействующий универсальный ПИД-регулятор. ..МЕТАКОН-513/523/533 ПИД-регуляторы…МЕТАКОН-514/524/534 ПДД-регуляторы…МЕТАКОН-613 программные ПИД-регуляторы…МЕТАКОН-614 программные ПИД-регуляторы…СТ-562-М источник тока для ПМТ-2, ПМТ-4Регистраторы видеографические…ИНТЕГРАФ-1100 видеографический безбумажный 4/8/12/16 канальный регистратор данных …ИНТЕГРАФ-1000/1010 видеографические безбумажные 8/16 канальные регистраторы данных …ИНТЕГРАФ-3410 видеографический безбумажный регистратор-контроллер термообработки… DataBox Накопитель-архиваторСчётчики, реле времени, таймеры…ЭРКОН-1315 восьмиразрядный одноканальный счётчик импульсов, поддержка RS-485, щитовой монтаж…ЭРКОН-315 счётчик импульсов одноканальный, поддержка RS-485, щитовой монтаж…ЭРКОН-325 счетчик импульсов двухканальный, поддержка RS-485, щитовой монтаж…ЭРКОН-415 тахометр-расходомер…ЭРКОН-615 счетчик импульсов реверсивный многофункциональный, поддержка RS-485, щитовой монтаж…ЭРКОН-714 таймер астрономический…ЭРКОН-214 одноканальное реле времени, цифровая индикация, монтаж на DIN-рельс или на панель. ..ЭРКОН-224 двухканальное реле времени, цифровая индикация, монтаж на DIN-рельс или на панель…ЭРКОН-215 реле времени программируемое одноканальное, поддержка RS-485, щитовой монтаж, цифровая индикацияБлоки питания и коммутационные устройства…PSM-120-24 блок питания 24 В (5 А, 120 Вт)…PSM-72-24 блок питания 24 В (3 А, 72 Вт)…PSM-36-24 блок питания 24 В (1,5 А, 36 Вт)…PSL низковольтные DC/DC–преобразователи на DIN-рейку 3 и 10 Вт…PSM-4/3-24 многоканальный блок питания 24 В (4 канала по 0,125 А, 3 Вт)…PSM-2/3-24 блок питания 24 В (2 канала по 0,125 А, 3 Вт)…PSM/4R-36-24 блок питания и реле, 24 В (1,5 А, 36 Вт)…БП-24/12-0,5 блок питания 24В/12В (0,5А)…ФС-220 фильтр сетевой…БПР блок питания и реле…БКР блок коммутации реверсивный (пускатель бесконтактный реверсивный)…БР4 блок реле…PS3400.1 блок питания 24 В (40 А) …PS3200.1 блок питания 24 В (20 А)…PS3100.1 блок питания 24 В (10 А)…PS3050.1 блок питания 24 В (5 А)…PS1200.1 блок питания 24 В (20 А)…PS1100. 1 блок питания 24 В (10 А)…PS1050.1 блок питания 24 В (5 А)Программное обеспечение…SetMaker конфигуратор……  История  версий…MDS Utility конфигуратор…RNet программное обеспечение…OPC-сервер для регулятров МЕТАКОН…OPC-сервер для MDS-модулей

автоматизация технологических процессов. Промышленная автоматизация от компании ИнСАТ.

АСУ ТП — автоматизация технологических процессов

Данный раздел посвящен проектам систем автоматизации технологических процессов. Здесь представлены программное обеспечение и оборудование, которые поставляет компания ИнСАТ, а также услуги, которые ИнСАТ может оказать по разработке и внедрению систем управления.

Для создания систем управления компания ИнСАТ предлагает MasterSCADA — одну из лидирующих на российском рынке систем. Это вертикально интегрированный и объектно ориентированный программный комплекс для разработки систем управления и диспетчеризации. Ниже приведены примеры проектов, реализованных на MasterSCADA. Набор приведенных примеров не является исчерпывающим. Список ведрений MasterSCADA насчитывает уже много тысяч систем, которые успешно работают на территории СНГ. Подробное описание

MasterSCADA представлено в разделе Программное обеспечение.

 

Компания ИнСАТ поставляет широкий спектр оборудования для промышленной автоматизации. Мы предлагаем продукцию ведущих отечественных и зурубежных производителей. Подробную информацию о номенклатуре и стоимости поставляемого оборудования можно получить в разделе Оборудование .

 

 

Инжиниринговые услуги

Компания ИнСАТ может выполнить весь комплекс работ по разработке и внедрению систем управления, диспетчеризации и учета для любых объектов промышленности, энергетики и ЖКХ. С перечнем оказываемых услуг можно познакомиться в разделе Услуги.

 

---

Примеры проектов АСУ ТП, выполненных в Master SCADA

Автоматизация экспериментальной установкой для исследования кинетики теплогазовыделения

Система управления установки реализует полную автоматизацию технологического процесса проведения эксперимента, позволяет вести наблюдение за экспериментом и оперативное управление. Кроме того, система генерирует отчеты о проведенных испытаниях обеспечивая вычисление с заданной точностью параметров кинетики тепло и газовыделения.

Система обеспечивает автоматическое управление температурой в нагревательных камерах и аппаратах в 5 режимах работы установки (нагрев, работа: адиабатический, изотермический режимы, тепловая тарировка, тарировка датчиков измерения газовыделения, останов).

По окончании эксперимента формируется и выводится на экран монитора информации об основных параметрах завершенного процесса (начальные температуры опыта, средняя скорость вращения мешалок, скорость удельного тепловыделения, скорость удельного газовыделения, удельная теплоемкость, объем выделенного газа, температуры в реакторе и нагревательной камере), а так же результаты тарировки и показатели точности поддержания режимов работы установки.

Разработчик: ЗАО НИЦ «ИНСА»

Транспортировка нефти. АСУТП УПН-500

Объектом управления является установка подготовки нефти УПН-500. Она предназначена для подготовки к транспортировке сырой обводненной нефти группы месторождений Ульяновской области. Подготовка нефти заключается в обезвоживании, обессоливании и дегазации. Промышленная автоматизация в области задач транспортировки нефти является очень актуальной для нашей страны.

На данной установке используются механический (отстаивание), химический и электрический методы разрушения эмульсии. Сырьем установки подготовки нефти УПН – 500 является сырая обводненная нефть группы месторождений Ульяновской области. Нефть на установку поступает по подземному нефтепроводу и автомобильным транспортом.

Система контролирует все этапы подготовки нефти: от процессов обезвоживания, обессоливания до коммерческого учета реализации готовой нефти.

Разработчик: Инженерно-технический центр “Новые технологии” (г. Ахтырка Сумской обл.)

Комплекс технологических защит системы аварийного охлаждения зоны блока АЭС

КТЗ САОЗ реализует технологические защиты реакторной установки. Технологические защиты – одна из подсистем

АСУ ТП энергоблока. Она выполняет операции систем безопасности для устранения условий, вызывающих нарушение режима нормальной эксплуатации, а также для защиты дорогостоящего оборудования.

Система разработана в течение 6 месяцев, из них разработка проекта на MasterSCADA заняла полтора месяца.

Разработчик:
ЗАО «Диаконт» — разработка системы в целом
ЗАО «ИнСАТ» — проект Master SCADA

Система комплексного радиационного контроля

Система радиационного контроля обеспечивает технологический и дозиметрический контроль помещений реактора, а также отдельный блок контроля выбросов в атмосферу.

Наглядность отображения измеряемой информации реализуется в ПО оператора с помощью мнемосхем, трендов, таблиц и отчетов. Однозначность отображения ситуации закладывается на этапе проектирования системы с учетом специфики предприятия, измерителей, измеряемых величин и персонала.

Сохранность измерений достигается введением специализированного сервера БД в состав программного обеспечения верхнего уровня, реализующего поддержку работы со встроенными аппаратными архивами, с таблицами измерений и внешней SQL-совместимой СУБД.

Разработчик: ЗАО «НПП Доза»

Автоматизированная система температурного контроля  (АСТК) энергетического котла

Объект контроля — энергетический котел ТП-80 ст. Основной вид сжигания топлива – природный газ, резервное топливо-мазут. Паропроизводительность — 420т/час. Рабочее давление пара — 14 МПа. Температура пара — 540 гр. С . Количество горелок 6.

Температурный контроль включает наблюдение за температурой поверхностей нагрева котла и электродвигателей собственных нужд (дымососы и дутьевые вентиляторы). Кроме того, в информационную подсистему был включен ряд каналов измерения давления и расхода. Одно из основных требований к системе – невысокая стоимость программно-технического комплекса и проекта в целом.

Разработчик: ОАО ЦКБ Энергоремонт

Системы управления котельными

Объектом автоматизации является котельная, в состав которой входят водогрейные, либо паровые котлы, газорегуляторная установка, системы водоподготовки, подготовки топлива, деаэрационно-питательная установка, насосы различного назначения, газоанализаторы, вентиляционная система, узлы учета энергоресурсов, и другое вспомогательное оборудование.

На базе пакета программ MasterSCADA внедрено большое количество проектов по автоматизации котельных, оборудованными котлами типа ДЕ, ДКВР, КВГМ.

Разработчик: НПП “ВНЕДРЕНИЕ ИНФОРМАЦИОННЫХ УПРАВЛЯЮЩИХ СИСТЕМ” («ВИУС»)

Автоматизация котлоагрегата ТЭЦ

Полномасштабная АСУТП энергетического котла БКЗ-320. В состав включены система автоматического регулирования (САР) котлоагрегата (КА), система блокировок и защит, а также система технического учета тепла. Система обеспечивает информационное обеспечение работы оперативного персонала, специалистов и руководителей, а также реализует автоматическое управление работой оборудования КА, дает возможность задавать параметры автоматического режима.

Внедренная система является развитием ранее проводившихся работ по внедрению САР на тех же программно-технических средствах на других котлоагрегатах станции. В дальнейшем предполагается поэтапно реализовать подобные системы на всех котлоагрегатах ТЭЦ-6 и реализовать АСОДУ всей станции.

Разработчики:
ЗАО «СибКОТЭС» – проектирование
ЗАО «ИнСАТ» – разработка, поставка ПО и контроллеров, изготовление шкафов автоматики
Цех ТАИ ТЭЦ-6 – участие в проектировании и разработке ПО 

Автоматизация технологического процесса сатурации реализована на базе ПТК «Сатурация». Этот ПТК предназначен для построения систем управления технологическим процессом фильтрования сока в свеклосахарном производстве и грязного промоя в сырцовом производстве.

АСУТП на базе ПТК «Сатурация» представляет собой единую структуру двух функционально связанных частей – системы контроля и управления на базе контроллеров в шкафном исполнении (СКУ) и автоматизированного рабочего места оператора (АРМ), реализованного на базе РС. В качестве базового ПО для создания ПТК использован вертикально интегрированный и объектно ориентированный программный комплекс Master SCADA.

Разработчик: ООО «НПО ТЕХНОКОНТ»

 

Реализованная система автоматически управляет всем технологическим оборудованием комбикормового завода или цеха. При необходимости к АСУ ТП могут быть подключены система взвешивания автомобильных и железнодорожных весов и система термометрии.

Система может быть интегрирована в локальную вычислительную сеть предприятия или объединения. Доступ к информации системы может быть при необходимости осуществлен через Интернет или с помощью мобильного телефона стандарта GSM.

Разработчик: ООО «ИнСАТ-СПб»

 

Автоматическое управление многокомпонентными весами

Автоматическая система управления многокомпонентными весами ВМК-2500 (в дальнейшем система) предназначена для контроля процесса порционного взвешивания и смешивания сыпучих и жидких продуктов в автоматическом и ручном режиме, согласно заданного рецепта.

Данный проект является примером эффективного внедрения систем управления.

Описанная система автоматизации технологического процесса многокомпонентного дозирования применяется как компонент для системы «Программный комплекс для цеха предварительных смесей комбикормового завода».

Разработчик: ООО «ИнСАТ-СПб»

 

Автоматизация машины круглоткацкой МКТ-2

Целью выполненных работ являлась замена физически изношенной и морально устаревшей системы управления уникальной круглоткацкой машины, изготавливающей ракетные сопла. 

Система разработана на платформе средств автоматизации Schneider Electric и основной контроллер — Modicon TSX Premium. Информация о положении приводов считывается с датчиков — поворотных шифраторов по шине ProfiBus. Индикация и управление режимами работы машины осуществляется с АРМ оператора в промышленном исполнении «Advantech SYS» под управлением программного обеспечения, разработанного на базе SCADA-системы Master SCADA компании «ИнСАТ».

Разработчик: ООО НПП «ВИУС», г. Пермь

 

Система контроля линий по выпуску оптического кабеля

Объектом контроля является установка водооборотного снабжения, включая холодильное оборудование, компрессоры и насосы, входящие в технологический процесс выпуска кабеля.

Удаленный контроль работы холодильников, компрессоров, насосов и других объектов позволил осуществить визуализацию процессов, повысить оперативность обнаружения возможных сбоев в их работе, упростить техническое обслуживание.

Разработчик и заказчик : ЗАО «Трансвок» (завод по производству волоконно-оптических кабелей и оптических муфт для строительства магистральных, городских, внутризоновых и внутриобъектовых волоконно-оптических линий связи).

Автоматизация установки формообразования

Объектом управления и контроля являются процессы, происходящие при формовании стального листа на установке формообразования. Данная установка предназначена для разогрева листа стали до температуры, превышающей 700°C, точного поддержания этой температуры системой терморегуляции, и формования разогретого стального листа системой движения для придания ему необходимой формы.

Автоматизированная система управления технологическим процессом, протекающим на установке формообразования, позволяет получать сложные трёхмерные поверхности из толстого стального листа с погрешностью, не превышающей 1 мм.

Разработчик: ООО «Электротехнические системы-Сибирь»

 

Управление микроклиматом линий производства пластиковых карт

Объектом управления и контроля являются установки кондиционирования и вентиляции, обеспечивающие микроклимат на производственных линиях (температура и влажность с повышенной точностью), в производственных помещениях (температура и влажность с повышенной точностью), в административном корпусе и в подсобных помещениях. Для поддержания микроклимата на производственных линиях и в производственных помещениях используется однотипных установки кондиционирования и вентиляции.

Полномасштабная система управления, включающая систему автоматического регулирования (САР) всех 6 установок кондиционирования, систему блокировок и защит. Созданная система осуществляет информационное обеспечение работы оперативного персонала, управление работой оборудования УК, дает возможность задавать параметры автоматического режима.

Разработчик: Компания «Сегнетикс», Санкт-Петербург

Объектом управления и контроля являются процессы, протекающие при термообработке железобетонных изделий (ЖБИ) различной номенклатуры пропарочных и щелевых камерах. Термовлажностная обработка ЖБИ протекает в программном режиме.

Проект включает в себя систему автоматического регулирования (САР), систему блокировок и защит. Система управления осуществляет информационное обеспечение работы оперативного персонала, специалистов и руководителей, автоматическое управление работой оборудования ВСУ. Кроме того, внедренная система автоатизации  дает возможность задавать параметры режимов работы оборудования.

Разработчик: ООО «Инженерный Центр Энергосберегающие Технологии», г. Уфа

Автоматизированная система управления бетоносмесительным узлом (АСУ БСУ)

Система управляет бетоносмесительным узлом производительностью до 400 м3.сутки. Основнаой особенностью системы являются развитые средства создания рецептур на подготовку бетонных смесей и управление их очередями.

Автоматизация процесса производства бетона позволила существенно сократить ручной труд операторов. В результате прекратились нарекания на качество производимых смесей, улучшился контроль за расходом сырья и выработкой продукции.

Разработчик: ЗАО «Союзэлектроспецналадка»

 

Автоатизация  завода по производству сухих строительных смесей

Описание технологического процесса: Две параллельные линии по приготовлению сухих смесей обеспечивают многокомпонентное дозирование, смешивание и упаковку смесей в товарные мешки.

Результатом внедрения системы стало повышение надежности и производительности завода, сокращение численности персонала, задействованного в производственном процессе. Как результат. Уменьшение стоимости единицы готовой продукции при увеличении общего объема производства. На данный момент завод по плану производит продукцию в объеме 60% от номинальной производительности линии (60 тонн готовой смеси за смену с одной линии – т.е. 360 тонн готовой смеси в сутки со всего завода). При увеличении спроса эта цифра может быть увеличена до 100 тонн с одной линии в смену.

Разработчики:
ООО «Альфа-Т» — проектирование, поставка дозирующих контроллеров
ЗАО «ИнСАТ» — разработка ПО

Автоматизация транспортно-сырьевого цеха (ТСЦ) КЖБИ

Система управления транспортно-сырьевого цеха автоматизарует работу основного транспортирующего оборудования и вспомогательных механизмов (компрессоров, вентиляции и т. п.). Система выполняет последовательный запуск и остановку транспортных механизмов по заданиям оператора на перемещение материалов и контролирует работу и исправность оборудования.

Внедрение системы позволила увеличить надежность и работоспособность системы управления за счет применения современных программно-технических средств, минимизировать затраты на техническое обслуживание системы, улучшить эргономику управления процессом.

Разработчики: ЗАО «Электронмаш» — проектирование,  ЗАО «ИнСАТ» — поставка ПО

Автоматизация печи обжига ОАО «Искитимизвесть»

Объектом управления является известковая печ №2 производства. Созданная АСУ ТП автоматизирует процессы, происходящие во время работы печи, в соответствии с заданными технологическими параметрами режимов горения. Она обеспечивает индикацию текущих значений температуры, а также состояния механизмов и режимов работы печи.

Система автоматизации спроектирована таким образом, что позволяет дальнейшее расширение с минимальными затратами. Предусмотрено последующее включение в систему печи №1, а также возможно автоматизированное управление всей поточно-транспортной системой предприятия.

Разработчик: ООО «Бриз»

 

 

Система автоматизации производства строительного кирпича по технологии «Теплостен»

Система полностью автоматизирует технологический процесс, а так же ведет учет выпускаемой продукции. Работа оператора сводится к визуальному контролю техпроцесса с экрана монитора и системы видеонаблюдения. Реализованная система проводит диагностику оборудования и всего процесса. После этого она подсказывает оператору возможные аварийные ситуации. Однако система самостоятельно не может влиять на техпроцесс.

Благодаря такому подходу к решению поставленной задачи по параметрам цена-качество система превосходит аналогичные технические решения конкурентов.

Разработчики: ОАО «ШМЗ», компания «Элпрон»

Автоматизация головных водозаборных сооружений

Объектом управления и контроля является технологическое оборудование артезианских скважин (общее число 80 скважин), находящееся в павильонах над артезианскими скважинами и водоводы (5 водоводов) системы водозабора.

Система включает в себя систему автоматического управления (САУ) скважного насоса, систему блокировок и защит, а также систему технического учета воды. Система реализует информационное обеспечение работы оперативного персонала, специалистов и руководителей, автоматическое управление работой оборудования артезианской скважины, дает возможность задавать параметры автоматического режима, а также позволяет включать (выключать) скважный насос дистанционно с АРМа диспетчера головных водозаборных сооружений.

Разработчик: ООО «Центр Систем Управления»

АСУ ТП базы ХКМ

База приема и раздачи раствора хлористого кальция модифицированного (ХКМ), используемого для предотвращения обледенения улиц в зимнее время. Раствор ХКМ привозят на базу в больших автоцистернах (30 т), он самотеком поступает в приемный резервуар, откуда закачивается в емкости хранения. Раздача раствора производится в автоцистерны меньшего объема (5-10 т).

Задача системы автоматизации: учет количества поступающего раствора ХКМ и автоматизированная его раздача в автоцистерны.

Разработчики: ЗАО «НПФ ИнСАТ» — разработка, поставка ПО и контроллеров, изготовление шкафов автоматики
ОАО «НИИ Мосводоканалпроект» — разработка проекта

 

Автоматизация стекловаренной печи

Стекловаренная печь, производительностью 100 тонн стекломассы ежесуточно. Печь представляет собой тепловой агрегат, отапливаемый природным газом, с системой дополнительного электроподогрева.

Внедрение системы обеспечило надежность работы технологического оборудования, экономию электроэнергии и высокое качество подготовки стекломассы за счет точного соблюдения технологического регламента.

Заказчик и разработчик: стекольный завод «Факел» (пос. Факел, Игринский р-он, Удмуртская Республика)

 

 

Информационная система компрессорного цеха магистрального газопровода

Компрессорный цех предназначен для повышения давления в магистральном трубопроводе и состоит из ряда газоперекачивающих электроприводных агрегатов. Описание типовой системы дано на примере компрессорных цехов Смоленского ЛПУ «Лентрансгаза».

Разработка тех задания, структуры системы, монтаж и конфигурирование приборов, разработка проекта на Master SCADA, были выполнены за 4 месяца.

Аналогичные системы установлены или проектируются на многих (более 15) аналогичных КЦ ЛПУ «Лентрансгаза» и ООО «Тюменьтрансгаза» ОАО «ГАЗПРОМ».

Разработчик: ООО НПФ «Сенсорика»

Автоматизация установок ИКМ и ИМ-1 для контроля антиокислительных и моющих свойств моторных масел

Установки ИКМ предназначены для оценки антиокислительных свойств масел по методу ГОСТ  20457-75, а на ИМ-1 проводятся моторные испытания масел групп Г, Г₂ и Д с целью определения их моющих свойств по методу ГОСТ 20303-74. Эти установки применяется как на нефтеперерабатывающих заводах для оценки качества товарной продукции, так и в научно-исследовательских институтах при изучении функциональных свойств масел и оценки эффективности действия различных присадок.

Построенная система управления позволяет произвести измерения расхода топлива, температур и давления, а также поддерживать температуру, управляя работой электрических исполнительных механизмов по закону ПИД-регулирования.

Для измерения и управления используется оборудование производства фирмы «ОВЕН», а для контроля и регистрации результатов – программный пакет Master SCADA производства ЗАО «ИНСАТ».

Разработчик: ОАО «ВНИИ НП» 

Автоматизация установки ПЭВ для определения моющих свойств моторных масел с присадками

Одноцилиндровая установка ПЗВ предназначена для определения моющих свойств моторных масел с присадками путем испытания масла на двигателе и последующей оценке лакообразования на боковой поверхности поршня по цветной эталонной шкале в соответствии с ГОСТ 5726-53 «Масла смазочные с присадками. Метод определения моющих свойств».

Система управления испытаниями построена на базе оборудования производства фирмы «ОВЕН» и программнго обеспечения компании ИнСАТ.

Разработчик: ОАО «ВНИИ НП» 

 

Автоматизация горнообогатительного производства: установки «Башня отбора проб»

Технологическая установка “Башня отбора проб” предназначена  для определения выхода класса крупности более 25 мм и содержания железа в руде при транспортировании руды из цеха дробления на фабрику обогащения. Измельченная руда из дробильной фабрики подается на обогатительную фабрику по двум конвейерам. В месте перевалки руды с конвейеров установлены пробоотборники. Руда, пройдя пробоотборник, попадает на грохот, где разделяется по крупности на две фракции. Каждая фракция попадает в свой бункер, где определяется ее вес. После взвешивания руда высыпается на отводящий конвейер. Из соотношения весов фракций определяется качество измельчения руды на дробильной фабрике.

Внедренная система позволяет в автоматическом режиме контролировать качество измельчения руды на дробильной фабрике. Это дает возможность оптимизировать технологический процесс дробления и достигнуть сокращения производственных и эксплуатационных расходов.

Разработчики: ООО «Натали» — программирование ТКМ-52, разработка проекта в Master SCADA, разработка задачи связи с весовыми терминалами и ФБ передачи данных в компьютерную сеть комбината.
ОАО «Ванадий» — проектирование, монтаж.

АСУТП цеха по производству яичного порошка

Объектом автоматизации является цех по производству яичного порошка Кобринской птицефабрики (Республика Беларусь, Брестская обл.), точнее установка для сушки жидких пищевых продуктов методом «кипящего слоя» марки А1-ФМХ, установленная в этом цехе. Установка имеет характеристики, не уступающие лучшим мировым образцам.

Экономический эффект внедрения – увеличение процента выхода яичного порошка относительно сырья, снижение доли брака, увеличение производительности, снижение численности персонала.

Организационный эффект внедрения – сокращение ручного труда, улучшение технологической дисциплины,  снижение аварийности за счет диагностики оборудования и уменьшения числа ошибок персонала.

Разработчик: ЗАО «НПФ ИнСАТ»

Типовая система автоматизации комбикормового производства 

Данная система управления охватывает все технологические процессы комбикормового завода – от стадий загрузки расходных бункеров, точного дозирования компонентов и до складирования готовой продукции.

Система внедрена на большом числе комбикормовых заводов

Благодаря полной автоматизации технологических процессов гарантировано строгое соблюдение технологии производства. Это ведет к значительному улучшению качества продукции и повышению конкурентоспособности предприятия. Автоматизация повышает безопасность работы и долговечность эксплуатации оборудования. Отчеты и исторические тренды, реализованные в системе управления, позволяют производить «разбор полетов» при возникновении нештатных ситуаций, а также оптимизировать расход электроэнергии и производительность технологического оборудования. Организован расчет сырья, компонентов и готовой продукции, расчет себестоимости продукции с передачей данных в общезаводскую АСУ.

Разработчик: ООО «ИнСАТ-СПб»

Система управления театром (верхней и нижней механизацией театральной сцены)

Данная система внедрена при реконструкции Барнаульского театра драмы им. Шукшина. Она автоматизирует управление сценической механизацией.

В рамках системы автоматизировано управление приводами лебедок штанкетного, софитного и точечного подъемов, управление приводами сценического круга и кольца, сценического и защитного пожарного занавесей.

Разработчики: ООО «Электротехнические системы» ЗАО «Мастер-Свет» (г. Кемерово)

 

Примеры систем АСУ ТП — ПромСервис

Применяется в любых системах технологического водоснабжения и водоотведения, повысительных станциях, канализационных насосных станциях перекачки сточных вод и очистных сооружениях и др.

Система обеспечивает:

• централизованное и оперативное управление насосными станциями;
• измерение параметров: расходов, уровней воды в скважинах и резервуарах, давления, токов насосов и др.;
• беспроводной сбор данных, не требующий разрешения ГРС;
• частотное регулирование и плавный пуск насосов;
• архивирование событий;
• выдачу тревожных сообщений;
• формирование отчетов;
• контроль состояния и управление задвижками;
• охранную и пожарную сигнализацию;
• удаленный диспетчерский пункт.

Автоматизированная система управления водопроводной насосной станцией (АСУ ВНС)

Обобщенная структурная схема АСУ насосной станции

 

Назначение:

Автоматизированная система управления водопроводной насосной станцией (АСУ ВНС) — это комплексный подход к решению проблемы управления и контроля подачей воды насосными станциями крупных и средних промышленных предприятий, а также объектов коммунального хозяйства на основе внедрения передовых энергосберегающих технологий.

Решение данной проблемы заключается в управлении расходом воды и поддержания необходимого давления в выходном водоводе за счет изменения скорости вращения насосных агрегатов. Техническую базу для такого подхода составляют современные средства частотно-регулируемого электропривода и микропроцессорной техники.

• дистанционное управление работой насосов, задвижек;
• автоматическое поддержание заданного давления вод выходном водоводе;
• вывод текущих параметров системы и задание необходимых уставок на видеотерминале;
• визуализация и управление технологическим процессом на рабочем месте оператора;
• сбор, обработка и архивация необходимых статистических данных;
• повышение надежности оборудования насосной станции;
• продление ресурса электродвигателей насосов;
• снижение затрат на электроэнергию.

Система представляет собой трехуровневый аппаратно-программный комплекс (рис.1):

• Уровень управления механизмами станции (датчики давления, температуры и расхода воды, регулируемый и нерегулируемый электропривод насосов и задвижек).
• Уровень контроля и управления оборудованием и технологическим процессом по разработанным алгоритмам (шкаф контроля и управления с программируемым контроллером).
• Уровень оперативно-административного управления (рабочая станция оператора на базе персонального компьютера, SCADA -система).

Преимущества:

• позволяет уменьшить вместимость баков водонапорных башен и сборных резервуаров за счет увеличения частоты плавного пуска и остановки агрегатов, либо полностью отказаться от применения водонапорных башен за счет частотного регулирования;
• снижает эксплутационные расходы вследствие уменьшения числа обслуживающего персонала, а также расходов на отопление и освещение помещений;
• увеличивает срок службы оборудования и приборов благодаря своевременному выключению из работы агрегатов при возникновении неполадок в их работе;
• снижает строительную стоимость, так как оборудование концентрируется на меньшей площади машинного зала и отпадает необходимость в устройстве бытовых и вспомогательных помещений;

Автоматизированные системы управления канализационными насосными станциями (АСУ КНС)

Пример видеокадра КНС — главная страница

 

• автоматический контроль и управление основным и резервным оборудованием станции (насосами, задвижками и т. д.) по заданным алгоритмам с целью своевременной перекачки стоков;
• оперативная обработка аварийных ситуаций, таких, например, как выход из строя оборудования, отсутствие электроснабжения;
• передача в реальном масштабе времени сообщений об авариях на станции диспетчеру или на сотовый телефон ответственному лицу;
• архивация присланных сообщений;
• осуществление управления станцией по безлюдной технологии.

Преимущества:

• бесперебойность, четкость и надежность работы;
• возможность уменьшения объемов приемных резервуаров за счет реализации оптимального режима откачки сточных вод;
• значительная экономия электроэнергии;
• увеличение срока службы оборудования и приборов;
• возможность сосредоточить управление несколькими КНС в одном пункте.

АСУ насосными станциями позволяет уменьшить количество персонала и перевести насосные станции на режим работы без персонала, а также оптимизировать режим работы оборудования и снизить эксплуатационные расходы, увеличив межремонтные интервалы.

Осуществление гарантийного и послегарантийного обслуживания системы.

В зависимости от требований Заказчика, система может предоставлять диспетчеру на персональный компьютер как аварийную индикацию и сигнализацию, так и полное отображение технологического процесса на станции в реальном времени и возможностью вмешаться в работу управляемых механизмов.

Для работы с системой разработан понятный интерфейс на основе современных SCADA-систем.

Конструктивно основные устройства системы (кроме датчиков и рабочей станции оператора) выполняются в виде шкафов различной степени защищенности.

При необходимости возможна интеграция системы автоматизации территориально удаленных насосных станций в существующую единую автоматизированную систему оперативно-диспетчерского управления (АСОДУ) объектами предприятия.

Связь отдельных систем с центральной диспетчерской станцией осуществляется по различным каналам связи: выделенным линиям, радио, телефонным, через сеть Internet.

АСУ строиться как открытая система, позволяющая наращивание выполняемых функций и модернизацию отдельных элементов системы в процессе эксплуатации.

Система работает непрерывно. В ней предусмотрены организационные, программные и аппаратные средства защиты от несанкционированного доступа.

Примеры АСУ ТП в различных отраслях промышленности

Лекция 15. Примеры АСУТП в различных отраслях промышленности Содержание лекции: Газовая промышленность. АСУТП газотранспортного предприятия Электроэнергетика. АСУТП ГРЭС Химическая промышленность. АСУТП получения 1,2-дихлорэтана  Пищевая промышленность. АСУТП мукомольного завода Металлургия. Система управления скоростными режимами прокатного стана Рассмотрение приведенных ниже примеров создания АСУТП в различных отраслях промышленности, анализ и сопоставление их задач и функций, принятых проектных решений, требований к программному обеспечению позволяет, как мы надеемся, с учетом материала предыдущих лекций, составить собственное мнение о современном состоянии технологий автоматизации производств с непрерывным технологическим циклом.  Газовая промышленность. АСУТП газотранспортного предприятия В статье «Интегрированная многоуровневая АСУ предприятия “Пермтрансгаз”» [ПС5/2002-1] рассматриваются история создания, структура, функции и особенности системы автоматизации крупного регионального газотранспортного предприятия (в его состав входит 15 многоцеховых компрессорных станций (КС), более 9 тыс. км магистральных газопроводов (МГ), свыше 100 газораспределительных станций (ГРС)).  Созданная система отличается применением комплексного подхода: в рамках единых диспетчерских комплексов объединяются управление линейной частью МГ, контроль параметров КС, решение задач учета реализации газа, расчетов с потребителями, другие диспетчерские задачи. Эскизный проект ИАСУ «Пермтрансгаз» предусматривает реализацию системы, построенной по трехуровневой схеме и включающей в себя уровни ЦДП, ДП ЛПУМГ и низовых систем.   Структура ЦДП включает в себя сервер АСУТП, рабочие места диспетчеров для решения задач управления в реальном времени, сервер реляционной БД для автоматизации учета реализации газа и решения других диспетчерских задач, а также средства информационных обменов и вычислительная сеть аппарата управления предприятия. Основными функциями ЦДП являются: сбор в реальном времени информации о состоянии линейной части, ГРС и газокомпрессорных станций, отображение информации на графических мониторах специалистов, диагностика нештатных и аварийных ситуаций, ведение оперативного и глубокого архивов событий и значений измеряемых параметров, отображение графиков процессов, подготовка отчетов. ЦДП также осуществляет сбор информации о подаче газа потребителям, планирование реализации газа и решает другие связанные с этим задачи. Системы уровня ЛПУМГ имеют унифицированную структуру и состоят из сервера АСУТП, рабочих мест диспетчера и инженера КИПиА и других специалистов, средств подключения к диспетчерскому пункту систем цеховой автоматики и линейной телемеханики, автоматики ГРС, средств информационных обменов с ЦДП. ДП ЛПУМГ осуществляет в режиме реального времени сбор информации и выдачу команд управления от всех компонентов АСУТП, также обеспечивается контроль узла подключения КС, основных параметров работы КЦ и газоперекачивающих агрегатов, реализуются возможности аварийных остановов.  На низовом уровне в систему входят АСУТП линейной части (СЛТМ), АСУ ГРС и КЦ. В систему также включены рабочие места операторов ГРС и сменных инженеров КЦ.  При создании АСУТП нового поколения или такой ее части, как диспетчерского пункта, часто ставится задача сохранения инвестиций заказчика, сделанных в ранее установленные низовые средства контроля и управления: контроллеры линейной части, цеховых систем. В статье «Интегрированное решение для системы управления объектами ООО “Волгоградтрансгаз”» [ПС5/2002-2] рассматривается именно такой случай: замена ЦДП и части ДП ЛПУМГ с необходимостью сохранения получения данных от различных подсистем.  Электроэнергетика. АСУТП ГРЭС В статье «АСУТП Нижневартовской ГРЭС» [СТА3/1999] описываются опыт разработки, структура и программное обеспечение АСУТП первого блока Нижневартовской ГРЭС.  Верхний уровень АСУТП содержит следующие компоненты: Оперативные и неоперативные рабочие места, оперативная и архивная базы данных. Мнемощит – блок из 4-х проекционных экранов. Пульты аварийного и резервного управления котлом и турбиной. Нижний уровень – это контроллеры (применяется резервирование). Каждый контроллер состоит из набора плат. Монтируемых на общее шасси (крейт) и содержит в своем составе процессорную плату, сетевую плату, плату дискретного ввода/вывода, плату аналогового ввода. Через эти платы осуществляется управление и обмен информацией с устройствами сопряжения с объектом (УСО).  Рис. 15.1. Информационные стыки коммуникационной системы ЦДП. В составе АСУТП реализованы следующие основные технологические подсистемы: Сбор и первичная обработка информации – обеспечивает сбор, первичную обработку и контроль достоверности входной информации.  Отображение информации в виде экранных мнемосхем, меню, мнемограмм, графиков, гистограмм, таблиц. Также ведется протокол событий, в котором отображаются все изменения дискретных параметров и модулей управления за последние 12 часов.  Технологические защиты, включая регистрацию и анализ аварийных ситуаций; Дистанционное управление, осуществляется с функциональной клавиатуры или мышью; объектами ДУ являются задвижки, регулирующие клапаны, двигатели. Помимо собственно управления путем подачи команд оператор имеет возможность переводить режим работы аппаратуры на автоматическое управление. Автоматическое регулирование предназначено для автоматической стабилизации или изменений по заданным законам технологических параметров или их соотношений во всех режимах эксплуатации энергоблока.  Технологическая сигнализация. Вывод сигналов и сообщений технологической сигнализации осуществляется тремя способами: часть сигналов выводится на индивидуальные сигнальные табло; вся ТС выводится на сигнализационные дисплеи, каждое появление сигнала сопровождается миганием и звуком; аварийные сообщения появляются в строке сообщений дисплеев оперативных рабочих мест. Протоколирование и документирование. Подсистема предназначена для формирования ведомостей, журналов и т.п., а также для протоколирования действий оператора-технолога, автоматики, защит и блокировок во время работы энергоблока. Диагностика программно-технического комплекса. Подсистема обеспечивает  А также: Контроль состояния технологического оборудования. Расчет, анализ и отображение технико-экономических показателей. Метрологический контроль. Справочно-обучающая система. Химическая промышленность. АСУТП получения 1,2-дихлорэтана В первых же строках статьи «АСУТП получения 1,2-дихлорэтана на Стерлитамакском АО “Каустик”» [СТА4/1997] указывается, что процесс получения 1,2-дихлорэтана (ДХЭ) реализован по непрерывной технологической схеме. Технологический процесс является пожаро- и взрывоопасным.  АСУ ТП-ДХЭ представляет собой иерархическую двухуровневую распределенную систему. Нижний уровень АСУ ТП-ДХЭ включает три подсистемы: подсистему контроля и регистрации параметров технологического процесса; подсистему автоматического регулирования параметров; подсистему сигнализации и противоаварийной защиты процесса при отклонении параметров за допустимые границы. На верхнем уровне системы АСУ ТП-ДХЭ на базе персональных компьютеров организуются автоматизированные рабочие места аппаратчиков, с которых в реальном времени должны выполняться функции контроля и управления стадий синтеза и ректификации ДХЭ, а также функции архивации текущей информации и ее обработки за отчетные периоды времени.  В общем виде реализуемые на АРМ верхнего уровня АСУ ТП-ДХЭ функции можно разделить на три подкласса: индикация параметров ТП и сигнализация нарушений режима; управление из кадра (с экрана) технологическим процессом; управление переходом по экранам (кадрам). Информация о нарушениях технологического режима подлежит автоматической распечатке на принтерах ПК АРМ с одновременным сохранением ее в специальном файле-отчете тревог.  На мониторах ПК АРМ возможность сигнализации отклонений от уставок обеспечена для всех контролируемых параметров. Пищевая промышленность. АСУТП мукомольного завода В статье «Объектно-структурированная АСУ ТП мукомольного завода» [СТА3/2000] описана объектно-ориентированная информационная структура АСУТП мукомольного завода, позволяющая упростить тиражирование и модернизацию аналогичных систем управления. Целью управления мукомольным заводом является максимальное увеличение выработки высоких сортов муки. Оценка потенциала роста выручки от внедрения современной АСУ ТП, проведенная на основании статистики эффективности работы однотипных заводов (так называемый типовой проект производительностью 250 тонн зерна в сутки) составляет около 120 тыс. долларов США в год. На территории России находится около ста таких заводов. Основные задачи управления на мукомольном производстве: стабилизация технологических показателей подаваемого в размол зерна; оперативный контроль процесса размола; сокращение времени простоев за счет быстрого пуска оборудования и предупреждения аварий технологических машин. Также специфика мукомольного производства – довольно медленные (десятки секунд) переходные процессы, а автоматическое управление пока ограничивается стабилизацией физико-технологических показателей зерна, поступающего в размол. В основе системы лежит набор объектов, иерархия которых определяется порядком получения и обработки сигналов. Основных информационные слоев (уровней) АСУ ТП мукомольного завода три: Уровень аппаратных сигналов. На этом уровне производится сбор информации от технических средств контроля и управления. Информационный интерфейс этого уровня не зависит от типа примененного устройства связи с объектом управления (УСО). (Было выбрано УСО фирмы Advantech ADAM-5000 с интерфейсом RS-485). Три сети контроллеров ADAM-5000 обслуживаются одинаковыми программными серверами, которые осуществляют первичную обработку и отображение информации. Необходимость использования нескольких сетей была обусловлена топологией предприятия и повышенными требованиями к динамике контуров аналогового регулирования. Уровень инженерных сигналов. Этот уровень представлен программными серверами аналоговых регуляторов, весов и дискретных дозаторов и сервером сменного времени. Эти серверы получают информацию от интерфейса серверов ADAM-5000, производят обработку и фильтрацию сигналов, вырабатывают управляющие и сигнализирующие воздействия, которые поступают на исполнительные устройства. Интерфейсы серверов этого уровня поставляют пользовательским программам информацию в размерности контролируемых параметров (расход в единицу времени, суммарная выработка и т.п.). Эти же серверы осуществляют регистрацию событий с записью их в текстовые файлы и базу данных, а также накопление информации для ее последующей статистической обработки. Сервер сменного времени необходим для привязки событий ко времени работы отдельных смен. Кроме того, он вырабатывает сообщения для инициализации периодических действий персонала: отбора проб, проведения анализов, формирования отчетов и т.п. Сервер аналоговых регуляторов производит фильтрацию поступающего аналогового сигнала от сервера ADAM дискретным фильтром первого порядка, визуально и аппаратно сигнализирует о выходе параметра за заданные пределы и осуществляет управление контролируемым параметром по ПИ-закону регулирования.  Уровень технологических объектов управления Он представлен программным сервером технологических машин завода и пользовательскими программами, осуществляющими связь оператора с процессом. Интерфейс сервера машин представляет информацию о состоянии машины, принимает команды от клиентской программы на включение и отключение отдельных машин, а получая информацию от сервера ADAM и сервера регуляторов, он определяет состояние машин и передает данные о случившихся с машиной событиях своим клиентам. Кроме того, он самостоятельно отключает при аварии отдельной машины необходимый набор технологического оборудования завода. Металлургия. Система управления скоростными режимами прокатного стана Статья «Система контроля технологии и управления скоростными режимами прокатного стана» [СТА1/2001] посвящена вопросу создания АСУ скоростными режимами прокатки на обжимном стане Донецкого металлургического завода. Рассматриваются структура, аппаратное и программное обеспечение системы. Основным назначением разрабатываемой автоматизированной системы являлось повышение эксплуатационной надежности оборудования прокатных клетей 950 и 900 за счет строгого соблюдения технологии прокатки и предотвращения возникновения и развития неустойчивых и аварийных режимов. В соответствии с поставленной задачей система управления скоростными режимами должна обеспечивать: … задачи, специфические для управления прокатным станом, а также: отслеживание предельных значений обжатий и запрет на работу оборудования при грубых ошибках операторов с выдачей соответствующих сообщений;  индикацию режимов работы главных приводов и выдачу сообщений дежурному по машинному залу и оператору;  протоколирование событий, накопление статистических данных.  Подсистема контроля аварийных режимов должна функционировать автономно от системы регулирования и обеспечивать постоянную регистрацию параметров работы приводов и переключений в системе управления для сохранения предыстории развития аварийных процессов. Исходя из особенностей объекта автоматизации и функций системы, в качестве аппаратной базы были выбраны IBM PC совместимые промышленные контроллеры. Их достоинствами являются открытость архитектуры, удобство построения вычислительной сети, возможность применения гибких разветвленных алгоритмов, удобство визуализации и протоколирования данных, большие объемы доступного программного обеспечения. В качестве операционной системы была выбрана ОС РВ QNX. Т.к. в функции системы входит управление быстротекущим процессом изменения скорости приводов при одновременном анализе большого количества технологических параметров и протоколирование событий, то только использование ОС с заданным временем отклика могло обеспечить нормальную работу. Более подробно задачи АСУТП можно представить, рассмотрев основные задачи ПО: Опрос состояния аналоговых и дискретных датчиков объекта управления. Цифровая обработка аналоговых сигналов, контроль достоверности сигналов, привязка к физическим величинам. Определение параметров, непосредственное измерение которых невозможно, по измеряемым параметрам на основе «наблюдателя состояния». Контроль отклонения сигналов за заданные границы (уставки) с выдачей сообщений оперативному персоналу. Пуск регистратора аварийных процессов в случае аварийных и предаварийных ситуаций с выдачей оперативному персоналу соответствующего сообщения. Расчет управляющих воздействий для рабочей и резервной систем управления. Анализ состояния силовой схемы электроприводов с автоматическим переключением на резерв. Ограничение скоростных режимов работы клетей. Контроль за соблюдением технологии операторами с необходимыми блокировками. Технологическая сигнализация положения органов управления. Ведение протокола работы системы (информация об аварийных ситуациях, изменении параметров положения органов управления, о работе защит и технических средств комплекса и т.д.) с последующей архивацией. Отображение в режиме реального времени выбранных параметров электроприводов. Оперативное изменение параметров настройки системы с блокировками «от дурака» и контролем доступа. Оперативный ввод и изменение схем скоростных и технологических режимов прокатки в виде таблиц с помощью специального редактора, с контролем доступа. Сброс блокировок (квитирование) аварийных ситуаций дежурным по машинному залу. Все основные задачи системы, связанные с реализацией функций установки и контроля скоростных и технологических режимов работы блюминга, обеспечиваются путем настройки и конфигурирования системы с помощью вспомогательных программных средств и не требуют от обслуживающего персонала знаний в области применения языков программирования. В результате, созданная система управления скоростными режимами и контроля технологии прокатки позволяет повысить надежность работы оборудования обжимного стана, улучшить обеспечение обслуживающего персонала информацией о технологических и электрических эксплуатационных параметрах, увеличить оперативность устранения аварийных ситуаций в электрических цепях главных приводов (уменьшить время простоев). Литература Винер Н. «Человеческое использование человеческих существ (кибернетика и общество)» / Человек управляющий. – СПб.: Питер, 2001. Информационная технология. Комплекс стандартов и руководящих документов на автоматизированные системы. (ГОСТ 34.201–89, ГОСТ 34.602–89, РД 50–682–89, РД 50–680–88, ГОСТ 34.601–90, ГОСТ 34.401–90, РД 50–34.698–90, ГОСТ 34.003–90, Р 50–34.119–90). – М.: Издательство стандартов, 1991. Буч Г. Объектно-ориентированный анализ и проектирование с примерами приложений на С++, 2-е изд. М.: Бином, 1999. Гома Х. UML. Проектирование систем реального времени, распределенных и параллельных приложений. М.: ДМК, 2002. Laphante P.A. Real-Time Systems Design and Analysis: An Engineer’s Handbook, Second edition. IEEE Press, 1997. Ниже приведены ссылки на интернет-ресурсы, которые содержат большое количество статей и учебных материалов по различным аспектам построения систем реального времени. http://www.cta.ru – журнал «Современные технологии автоматизации». Доступен архив номеров журнала с полными текстами статей. http://www.mka.ru – журнал «Мир компьютерной автоматизации». Доступен архив номеров журнала с полными текстами статей. http://www.asucontrol.ru – журнал «Промышленные АСУ и контроллеры». http://www.rtsoft-training.ru/ — открытые учебные материалы и статьи учебного центра компании РТСофт – крупного производителя средств автоматизации. http://www.dedicated-systems.com/ — журнал «Dedicated Systems» (ранее назывался «Real-Time Magazine»), доступен архив с полными текстами статей. http://www.asutp.ru – портал «Средства и системы компьютерной автоматизации». Дополнительный материал к лекции №3: Щербаков А. Протоколы прикладного уровня CAN-сетей. // Современные технологии автоматизации. №3. – 1999. – С. 6-15 Гупта А., Каро Р. Foundation Fieldbus или Profibus-PA: выбор промышленной сети для автоматизации технологических процессов. // Современные технологии автоматизации. №3. – 1999. – С. 16-20 Дополнительный материал к лекции №5: Жданов А.А. Операционные системы реального времени. //PCWeek №8. – 1999. (http://www.rtsoft-training.ru/?p=600015)  Халявка А.В. OS-9 как она есть. // Приборы и системы. Управление, контроль, диагностика. №4. – 1997. (http://www.rtsoft-training.ru/?p=600021)  Дополнительный материал к лекции №6: Бернер Л.И., Ковалёв А.А., Рощин А.В. Методы и средства диспетчерского управления непрерывными технологическими процессами. М.: Ротапринт МАДИ (ГТУ) – 2009. – 313 с. Андреев Е.Б., Куцевич Н.А., Синенко О. В. SCADA-системы: взгляд изнутри. М.: Издательство «РТСофт», 2004. Ссылки лекции №10: Ланчаков Г.А., Никаноров В.В., Бернер Л.И., Ковалёв А.А., Зельдин Ю.М. Система поддержки принятия решений в составе системы телемеханики межпромыслового коллектора //Газовая промышленность. – 2007. – с.35-37. Ссылки лекции №10: Богданов Н., Киселёва О. OPC Unified Architecture: изменения в популярной технологии информационных обменов с точки зрения инженера. // Современные технологии автоматизации. №3. – 2010. – С. 60-65 Ссылки лекции №13: Гэри М., Джонсон Д. Вычислительные машины и труднорешаемые задачи. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Фридмана – М.: Мир, – 1982. – 416 с. Гудман С., Хидетниеми С. Введение в разработку и анализ алгоритмов. Пер. с англ. / Под ред. В.В. Мартынюка – М.: Мир, – 1981. – 366 с. Рейнгольд Э., Нивергельт Ю., Део Н. Комбинаторные алгоритмы. Теория и практика. – Пер. с англ. / Под ред. В.Б. Алексеева – М.: Мир, – 1980. – 476 с. Бернер Л.И., Гармаш В.Б., Левин М.Ш., Антропов М.В. Формирование допустимых вариантов иерархической системы управления на стадии проектирования. // Проблемы и методы принятия решений. – М.: ВНИИСИ, – 1985. – С. 62-72. Колоколов А.А., Леванова Т.В. Алгоритмы декомпозиции и перебора L-классов для решения некоторых задач размещения. // Вестник Омского гос. ун-та., Вып. 1. – 1996. – С. 21-23 Сигал И.Х., Иванова А.П. Введение в дискретное программирование: модели и вычислительные алгоритмы. М.: Физматлит, 2002. – 240 с. При подготовке материала лекции №14 цитировались следующие источники: Чичелов В.А., Мостовой А.В., Бернер Л.И., Илюшин С.А. Интегрированная многоуровневая АСУ предприятия “Пермтрансгаз”» // Приборы и системы. Управление, контроль, диагностика. №5. – 2000. С. 7-13 Сизоненко А.С., Долматов В.Л., Ковалев А.А., Зельдин Ю.М., Скубаев С.В. «Интегрированное решение для системы управления объектами ООО “Волгоградтрансгаз”» // Приборы и системы. Управление, контроль, диагностика. №5. – 2002. – С. 18-19 Побожей А., Парфенов А., Жердев О. АСУ ТП Нижневартовской ГРЭС // Современные технологии автоматизации. №3. – 1999. – С. 48-58 Бурдыгина С., Бершов В., Горин В., Лернер А., Ярошевский В. АСУ ТП получения 1,2-дихрорэтана на стерлитамакском АО «Каустик» // Современные технологии автоматизации. №4. – 1997. – С. 34-38 Рыженко А., Свирид Е. Объектно-структурированная АСУ ТП мукомольного завода // Современные технологии автоматизации. №3. – 2000. – С. 46-52 Федоряк Р., Лейковский К., Светличный А. Система контроля технологии и управления скоростными режимами прокатного стана. // Современные технологии автоматизации. №1. – 2001. – С. 14-21 ОГЛАВЛЕНИЕ Лекция 1. Введение, общие понятия, термины и определения 1 Лекция 2. Система телемеханики. Измерительные устройства 15 Лекция 4. Программирование контроллеров 38 Лекция 5. Операционные системы реального времени 53 Лекция 6. Диспетчерские пункты АСУТП. Архитектура программных комплексов 61 Лекция 7. Диспетчерский пункт АСУТП. Система тревог 72 Лекция 8. Диспетчерские пункты АСУТП. Базы данных 79 Лекция 10. Диспетчерские пункты АСУТП. Системы поддержки принятия решений 99 Лекция 11. Диспетчерские пункты АСУТП. Протоколы информационных обменов 105 Лекция 12. Технология OPC 115 Лекция 13. Программирование задач информационных обменов 126 Лекция 14. Выбор структуры территориально распределенных систем управления 136 Лекция 15. Примеры АСУТП в различных отраслях промышленности 150 Литература 163

Типовые системы АСУ ТП – структура, функции и требования

Технологическое оборудование на промышленных предприятиях может управляться АСУ ТП (автоматизированной системой управления технологическим процессом).

Обычно такие системы устанавливают там, где на выходе получают завершенное изделие, и это может быть весь цех или только часть линии. Поскольку речь идет об автоматизации, то предполагается, что все устройства будут контролироваться человеком, оператором.

Построение системы АСУ ТП предполагает использование следующих связанных блоков: элементы автоматического управления, автоматизированные устройства, пульты управления процессом и программируемые логические контроллеры.

Все это работает в комплексе, и большая часть функций по прохождению технологического процесса возлагается как раз на автоматическую систему, действующую по заданному алгоритму.

Структура систем управления

Считается, что автоматическая система управления техпроцессом — это только один из подвидов в этой категории. Также может быть контроль на уровне предприятия или всей отрасли. Но и сами типовые системы АСУ ТП тоже различаются по структуре:

• на нижнем, полевом, уровне располагаются все исполнительные механизмы и сенсоры, датчики;
• на среднем — программируемые логические контроллеры, работающие по такому алгоритму: прием и обработка данных, выдача соответствующих управленческих команд;
• на верхнем производится мониторинг работы, здесь уже привлекается оператор.
• В более широком смысле системы управления и контроля АСУ ТП включают в себя:
• технические средства для получения и передачи информации;
• исполнительные устройства;
• организующие и транслирующие программы, другие элементы программного обеспечения;
• систему хранения справочной, оперативной, технологической информации;
• инструкции для операторов;
• собственно, самих операторов-технологов, которые могут вмешиваться в работу автоматизированной системы и несут за это ответственность.

Функции АСУ ТП

Современные системы АСУ ТП обеспечивают выполнение таких функций:

1. Информирование. Производится сбор и обработка данных для контроля за прохождением техпроцесса, происходит контроль технологических параметров на их соответствие, проверяется, не достигнуты ли предельные нормы.
2. Управление. На основании полученной информации система принимает решение о корректировке переменных, стабилизации всего процесса. Кроме того, подбирается оптимальный режим функционирования для каждого из участвующих в процессе агрегатов. Все управление оборудованием производится по связанной логической цепочке.
3. Распознавание аварийный ситуаций при превышении установленных значений или достижении других «граничных норм». Тем самым обеспечивается общее повышение безопасности предприятия.
4. Контроль за правильностью работы оборудования и сбора информации. Для этого используются всевозможные контроллеры и средства диагностики.

Описание функционирования систем АСУ ТП заключается в том, что оператор может управлять процессом дистанционного, со своего пульта, который может быть значительно удален от самого места проведения работ. При этом система будет своевременно предоставлять всю важную информацию и регистрировать контролируемые параметры и происходящие события.

Требования к системам АСУ ТП

Основные требования к таким системам — надежность, безопасность, оперативность срабатывания, простота в использовании.

Ключевыми стандартами, которыми руководствуются при создании этих систем, стоит назвать ГОСТы на информационные технологии — ГОСТ 34.601-90, ГОСТ 34.602-90 и ГОСТ 34. 201-90, а также методические указания с общими положениями РД 50-682-89 и РД 50-680-88.

Все виды систем АСУ ТП могут функционировать только в условиях надлежащей комплексной защиты. Необходима защита на программном и технологическом уровне. Так, нельзя допустить несанкционированный доступ, как и нельзя допустить, чтобы система останавливалась в результате ошибки оператора.

Чтобы обеспечить максимальную безопасность, все комплектующие системы тщательно проверяются. Защита устанавливается с помощью паролей, причем обычно делают два уровня доступа — для оператора и руководителя.

АСУ ТП электротехнического оборудования (АСУ ТП ЭТО)

Для повышения эффективности управления технологическими процессами электротехнического оборудования (ЭТО) сетевых предприятий, электростанций и распределительных подстанций промышленных предприятий мы предлагаем свои решения по организации АСУ ТП электротехнического оборудования.

Специалисты компании «Первый инженер» помогут автоматизировать работу полного спектра электротехнического оборудования:

• коммутационных аппаратов;
• распределительных устройств;
• силового и измерительного трансформаторного оборудования;
• линий электропередач;
• генераторного оборудования;
• компенсаторов реактивной мощности и др.

Создание АСУ ТП ЭТО позволяет повысить экономический эффект работы технологических объектов за счет реализации следующих задач:

• контроль и управление параметрами объекта электроэнергетики;
• повышение безопасности и надежности эксплуатации объектов;
• снижение уровня аварийности, снижение ущерба от аварий и сокращение сроков ликвидации аварий;
• снижение экономических потерь возникающих вследствие невыполнения обязательств по поставке/потреблению электроэнергии по причине ошибок персонала или аварийных ситуаций;
• контроль показателей качества электроэнергии;
• снижение эксплуатационных затрат, численности персонала и, как итог, снижение затрат на обслуживание объекта электроэнергетики.

«Первый инженер» выполняет полный цикл работ по созданию комплексной АСУ ТП ЭТО:

• обследование объекта и разработка концепции внедрения автоматизированных систем управления с определением степени автоматизации каждого объекта;
• совместный с Заказчиком выбор программно-технического комплекса, наиболее отвечающего его потребностям;
• разработка технического задания на создание АСУ ТП;
• разработка утверждаемой части проекта;
• разработка рабочей документации;
• разработка алгоритмов функций АСУ ТП;
• разработка и наладка прикладного программного обеспечения;
• проведение полигонных испытаний системы;
• разработка эксплуатационной документации;
• разработка проектно-сметной документации;
• поставка и монтаж оборудования;
• комплексное опробование системы;
• проведение метрологической аттестации АСУ ТП;
• проведение приёма-сдаточных испытаний;
• организация и проведение обучения специалистов Заказчика;
• сервисное гарантийное и постгарантийное обслуживание системы;
• демонтаж и утилизация оборудования в соответствии с современными экологическими нормами.

Безопасность АСУ ТП: итоги 2017 года

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы хакеры все чаще атакуют промышленность, энергетику, транспорт. Крупные финансовые потери судоходной компании Maersk, остановка заводов Renault Nissan, взлом системы общественного транспорта Сан-Франциско, диверсии в отношении энергетических предприятий с использованием ПО BlackEnergy и Industroyer/CrashOverride — вот лишь несколько недавних печальных примеров.

Информационная безопасность критически важных объектов неразрывно связана с защищенностью АСУ ТП (ICS). Казалось бы, в этой области проделана немалая работа — государственные органы в разных странах совершенствует законодательную базу, центры реагирования на компьютерные инциденты (CERT) выпускают бюллетени и все больше вендоров АСУ ТП понимают, что уязвимости их продуктов могут стать причиной срыва крупного контракта¹ или даже привести к человеческим жертвам.

Однако несмотря на ощутимые финансовые потери в ходе многочисленных инцидентов и растущий интерес к практической безопасности состояние защищенности большинства объектов промышленности со времен атаки Stuxnet (с 2010 года) почти не изменилось, что и подтверждается данным отчетом.

Проблема может усугубиться повсеместным подключением АСУ ТП к глобальным сетям, которое ожидается с приходом четвертой индустриальной революции. В таких условиях вполне возможен перехват управлением технологическим процессом из любой точки земного шара без непосредственного физического доступа.

Cегодня практически любой продвинутый пользователь интернета с помощью общедоступных поисковых систем может обнаружить в сети IP-адреса компонентов промышленного сетевого оборудования (коммутаторов, конвертеров интерфейсов, шлюзов и т. п.). И если злоумышленники получат контроль над такими устройствами, это может нарушить функционирование инженерных систем зданий или производственной инфраструктуры. В 2017 году мы зафиксировали увеличение доли уязвимостей такого оборудования².

Данное исследование, уже четвертое по счету, содержит результаты анализа уязвимостей компонентов АСУ ТП и их распространенности в сети Интернет и позволяет оценить ситуацию в динамике за последние несколько лет.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

RTU — remote terminal unit

SCADA — supervisory control and data acquisition

АСУ ТП — автоматизированная система управления технологическим процессом

ЛВС — локальная вычислительная сеть

ПЛК — программируемый логический контроллер

ПО — программное обеспечение

РСУ — распределенные системы управления

ТУД — терминал удаленного доступа и управления

ЧМИ — человеко-машинный интерфейс

АНАЛИЗ УЯЗВИМОСТЕЙ КОМПОНЕНТОВ АСУ ТП

Методика исследования уязвимостей

В качестве основы для исследования была использована информация из общедоступных источников, таких как базы знаний уязвимостей, уведомления производителей, сборники эксплойтов, доклады научных конференций, публикации на специализированных сайтах и в блогах³.

В качестве базы знаний уязвимостей использовались следующие ресурсы:

Степень риска уязвимостей компонентов АСУ ТП определяется на основе значения Common Vulnerability Scoring System (CVSS) третьей версии (first.org/cvss).

Динамика обнаружения уязвимостей

При анализе опубликованных уязвимостей был использован ограниченный список, в который вошли крупные и наиболее известные производители оборудования, используемого в промышленной автоматизации.

По сравнению с 2016 годом количество новых опубликованных уязвимостей выросло: на момент подготовки исследования была обнародована информация о 197 уязвимостях основных производителей. Следует отметить, что данные по некоторым уязвимостям могут быть опубликованы позже, после их устранения: это определяется политикой ответственного разглашения. Например, 30 уязвимостей оборудования компании Moxa, обнаруженные в 2016 году, были опубликованы только в 2017 году.

Общее количество уязвимостей, обнаруженных в компонентах АСУ ТП

Количество опубликованных в 2017 году уязвимостей по производителям

По сравнению с 2016 годом лидеры поменялись. Первую позицию вместо компании Siemens теперь занимает Schneider Electric. В 2017 году было опубликовано почти в десять раз больше уязвимостей (47), связанных с компонентами этого вендора, нежели годом ранее (5). Также следует обратить внимание на количество новых недостатков безопасности в промышленном сетевом оборудовании Moxa — их было опубликовано вдвое больше (36), чем в прошлом году (18).

Количество опубликованных в 2017 году уязвимостей по основным производителям компонентов АСУ ТП

Уязвимости по компонентам

Основной тренд — рост числа новых уязвимостей в промышленном сетевом оборудовании. Недостатки безопасности были выявлены в продукции Moxa (36), Hirschmann (4) и Phoenix Contact (4). Если в 2016 году в сетевых устройствах было разглашено в полтора раза меньше уязвимостей, чем в компонентах SCADA/ЧМИ/РСУ⁵ , то по итогам минувших 12 месяцев разрыв сократился до минимума.

Доля новых уязвимостей в различных компонентах АСУ ТП

К наиболее распространенным типами уязвимостей относятся «Раскрытие информации», «Удаленное выполнение кода» и «Переполнение буфера». В 2016 году два лидера были теми же, а на третьем месте находились уязвимости типа «Отказ в обслуживании».

Распространенные типы уязвимостей компонентов АСУ ТП

Распределение по метрикам CVSS версии 3 по сравнению с 2016 годом практически не изменилось. Большинство обнаруженных в этом году уязвимостей могут эксплуатироваться удаленно без необходимости предварительного получения каких-либо привилегий.

Распределение уязвимостей в соответствии со значениями метрик CVSS

Степень риска выявленных уязвимостей

Больше половины выявленных уязвимостей относятся к критической и высокой степени риска в соответствии с оценкой CVSS версии 3. При этом доля уязвимостей критической степени риска выросла на 3% по сравнению с предыдущим годом.

Распределение уязимостей по степеням риска

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КОМПОНЕНТОВ АСУ ТП В СЕТИ ИНТЕРНЕТ

Методика исследования

Сбор данных о доступности компонентов АСУ ТП в сети Интернет осуществлялся исключительно пассивными методами. Использовались результаты сканирования портов ресурсов, доступных в сети Интернет, которые были получены с помощью общедоступных поисковых систем — Google, Shodan (shodan.io), Censys (censys.io).

При использовании пассивных методов сбора данных о доступности компонентов АСУ ТП в сети Интернет были выявлены некоторые ограничения:

• Сервис Shodan сканирует ограниченное число портов и производит сканирование сети Интернет с определенных IP-адресов, которые вносятся некоторыми администраторами и производителями сетевых экранов в черные списки. Поэтому для расширения области анализа использовались данные, полученные с помощью поисковых систем Google и Censys.
• Определение версий используемых продуктов зачастую не представлялось возможным по причине отсутствия данных о них в баннерах (т. е. в текстах, отображаемых исследуемыми хост-серверами).

После получения информации из общедоступных источников был проведен ее дополнительный анализ на предмет взаимосвязи с АСУ ТП. Специалисты Positive Technologies составили базу данных идентификаторов АСУ ТП, которая позволяет на основе баннера сделать заключение об используемом продукте и его производителе.

Распространенность

В результате исследования всего было выявлено 175 632 компонента АСУ ТП, доступных в сети Интернет.

Если рассматривать доступные компоненты в зависимости от используемого ими протокола, то наибольшее количество компонентов АСУ ТП, как и в прошлые годы, доступно по протоколу HTTP. Также широко распространен протокол Fox, используемый в продуктах Niagara Framework: он предназначен преимущественно для автоматизации зданий, сооружений, дата-центров. Подобные системы управляют кондиционированием, энергоснабжением, телекоммуникациями, сигнализацией, освещением, камерами видеонаблюдения и другими ключевыми инженерными элементами, часто содержат уязвимости⁶ и уже подвергались взлому⁷.

Количество компонентов АСУ ТП, доступных в сети Интернет (распределение по используемым протоколам)

Территориальное распределение

Лидером по количеству найденных компонентов с большим отрывом уже не первый год является США, при этом их доля возросла почти на 10% и теперь составляет примерно 42% от общего числа найденных компонентов. Второе место, как и в прошлом году, занимает Германия (6%). Далее расположилась Франция (5%), а Китай с третьего места переместился на шестое.

Интересный факт

Россия в этом году поднялась на три позиции и занимает 28-е место. В 2016 году в России был обнаружен 591 компонент АСУ ТП, а в 2017 году — 892. Можно говорить о растущей угрозе, связанной с увеличением доступных из интернета компонентов АСУ ТП, расположенных в России.

Количество компонентов АСУ ТП, доступных в сети Интернет (распределение по странам)

Распространенность по производителям и продуктам

На первом месте — компания Honeywell, которая является владельцем компании Tridium и продукта Niagara Framework. Следует отметить, что часть других продуктов серии Niagara остались под старой маркой, поэтому Tridium отдельно присутствует в отчете.

Второе место в этом году заняла Lantronix. Это калифорнийская компания — производитель устройств для удаленного доступа к оборудованию через интернет.

Количество компонентов АСУ ТП, доступных в сети Интернет (распределение по производителям)

Согласно недавнему исследованию⁸, в интернете доступно несколько тысяч конвертеров интерфейсов производства Lantronix, и почти половина этих устройств раскрывает свои пароли для подключения по протоколу Telnet. Это подтверждаются и нашим исследованием: мы обнаружили в общей сложности 12 120 доступных устройств Lantronix, в том числе и уязвимых.

Доступность таких устройств, несмотря на их вспомогательную роль, представляет большую опасность для технологического процесса. Конвертеры интерфейсов необходимы для связи компонентов АСУ ТП друг с другом и нарушение их работы может вызвать потерю удаленного контроля и управления. Например, в ходе кибератаки на энергосистему Украины⁹ злоумышленники удаленно вывели из строя конвертеры компании Moxa, в результате чего была потеряна связь с полевыми устройствами на электроподстанциях. Это привело к потере возможности удаленного управления коммутационным оборудованием подстанций.

Программный продукт Niagara Framework по-прежнему лидирует по количеству доступного в интернете оборудования. Помимо конвертеров сетевых интерфейсов компании Lantronix, которые в этом году вышли на второе место, лидирующие позиции также заняли конвертеры компании Moxa.

Количество компонентов АСУ ТП, доступных в сети Интернет (распределение по продуктам)

Типы компонентов АСУ ТП

Распределение доступных в интернете компонентов по типам в этом году практически не изменилось. Единственное отличие по сравнению с предыдущим годом — значительное увеличение доли сетевых устройств.¹⁰

Соотношение типов компонентов АСУ ТП, доступных в сети Интернет

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По итогам 2017 года отмечается увеличение количества уязвимостей, опубликованных основными производителями компонентов АСУ ТП. При этом больше половины уязвимостей имеют критическую и высокую степень риска.

Количество компонентов АСУ ТП, доступных в сети Интернет, увеличивается с каждым годом. Наибольшее их число обнаружено в странах, в которых системы автоматизации развиты лучше всего (США, Германия, Франция, Канада, Италия, Китай).

Рост количества известных уязвимостей, а также доступных в интернете компонентов АСУ ТП дает злоумышленникам все больше возможностей для проведения атак, что может привести к серьезным последствиям. Для реагирования на сложные атаки в сфере АСУ ТП необходима большая заблаговременная подготовительная работа. Еще на этапе проектирования АСУ ТП разработчики должны предусматривать механизмы безопасности, предназначенные для защиты компонентов АСУ ТП от нарушителей.

Для выявления потенциальных векторов атак и создания эффективной системы защиты промышленные предприятия должны проводить регулярный анализ защищенности АСУ ТП, а также использовать специализированные системы управления инцидентами кибербезопасности АСУ ТП.

Также необходимо применять базовые принципы обеспечения информационной безопасности:

• отделять технологическую сеть АСУ ТП от корпоративной ЛВС и внешних сетей;
• ограничивать физический доступ к сетям и компонентам АСУ ТП;
• использовать строгую парольную политику;
• контролировать параметры сетевого оборудования и правила фильтрации трафика на межсетевых экранах;
• защищать привилегированные учетные записи;
• минимизировать привилегии пользователей и служб;
• использовать антивирусное программное обеспечение;
• регулярно обновлять ПО, устанавливать обновления безопасности ОС.

1. В декабре 2017 года «Транснефть» объявила, что больше не будет использовать оборудование производства Schneider Electric из-за многочисленных уязвимостей, ставящих под угрозу кибербезопасность компании.
2. Примеры атак с использованием сетевого оборудования будут описаны в нашем отдельном исследовании; следите за новостями на сайте ptsecurity.com.
3. digitalbond.com, scadahacker.com, immunityinc.com/products/canvas, exploit-db.com, rapid7.com/db
4. schneider-electric.com/b2b/en/support/cybersecurity/report-an-incident.jsp
5. Компоненты АСУ ТП для диспетчеризации и мониторинга.
6. ics-cert.us-cert.gov/advisories/ICSA-12-228-01A
7. info.publicintelligence.net/FBI-AntisecICS.pdf
8. bleepingcomputer.com/news/security/thousands-of-serial-to-ethernet-devices-leak-telnet-passwords/
9. boozallen.com/content/dam/boozallen/documents/2016/09/ukraine-report-when-the-lights-went-out.pdf
10. В эту группу вошли элементы, которые нельзя однозначно отнести к определенному типу. Например, такие многофункциональные продукты, как Niagara Framework.

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

---

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

---

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

---

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в cookie-файлах может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Образец справочного списка — ACS — Справочное руководство

Список литературы 1. Хопперт, М. Микроскопические методы в биотехнологии ; Wiley-VCH: Weinheim, 2003; С. 145-158. 2. Клингер Дж. Влияние предварительной обработки на натриевый порошок. Chem. Матер. 2005, 17 , 2755-2768. 3.Ford H. L .; Склафани Р. А .; Дегрегори Дж. Регуляторные каскады клеточного цикла. В Клеточный цикл и контроль роста: биомолекулярная регуляция и рак , 2-е изд .; Stein G. S., Pardee A. B., Eds .; Вили-Лисс: Хобокен, Нью-Джерси, 2004; С. 42-67. 4. Stocker, J.H., Ed. Химия и научная фантастика ; Американское химическое общество: Вашингтон, округ Колумбия, 1998. 5. Ванлесс Э. Химия поверхности. The Science Show , 5 апреля 2008 г.ABC Radio National. http://www.abc.net.au/rn/podcast/feeds/science.xml (по состоянию на 24 апреля 2008 г.). 6. Berthod, A .; Ruiz-Angel, M.J .; Карда-Брох, С. Ионные жидкости в методах разделения. J. Chromatogr., А 2008, 1184 (1-2), 6-18. 7. Захардис, Дж., Петруччи, Г. А. Гетерогенная реакционная система олеиновая кислота-озон: продукты, кинетика, вторичная химия и влияние модельной системы на атмосферу — обзор. Атмос. Chem. Phys . [Online] 2007, 7 (5), 1237-1274. http://www.atmos-chem-phys.net/7/issue5.html (по состоянию на 24 апреля 2008 г.). 8. Caruso, R.A .; Суша, А .; Карузо, Ф. Многослойные покрытия из наночастиц диоксида титана, кремнезема и лапонита на коллоидных шаблонах из полистирола и полученные неорганические полые сферы. Chem. Mater . 2001, 13 , 400-409. 9. Грэм Соломонс, Т.W .; Fryhle, C. B. Organic Chemistry , 9-е изд .; Джон Вили: Хобокен, Нью-Джерси, 2008; pp 827-832. 10. Almlof, J .; Гропен О. Релятивистские эффекты в химии. В обзоре по вычислительной химии ; Липковиц, К. Б., Бойд, Д. Б., ред .; ВЧ: Нью-Йорк, 1996; Vol. 8. С. 206-210. 11. Американское химическое общество, Комитет по аналитическим реагентам. Реагенты: спецификации и процедуры , 10-е изд.; Вашингтон, округ Колумбия, 2006. 12. Стандарты Австралии. Безопасность в лабораториях: микробиологические аспекты и помещения для содержания ; AS / NZS 2243.3: 2002; 9 января 2002 г. 13. Богданчикова, Н .; Симаков, А .; Смоленцева, Е .; Пестряков, А .; Farias, M. H .; Diaz, J. A .; Tompos, A .; Авалос М. Стабилизация каталитически активных форм золота в Fe-модифицированных цеолитах. Заявл. Серфинг. Sci. [Online] 2008, 254 (13), 4075-4083.ScienceDirect. http://www.sciencedirect.com/ (по состоянию на 24 апреля 2008 г.). 14. Carey, F.A .; Сандберг, Р. Дж. Продвинутая органическая химия , 5-е изд .; Springer: Нью-Йорк, 2007; Vol. 2. С. 12-15. 15. Сол, Би Джей, факультет химии, Йельский университет, Нью-Хейвен, Коннектикут. Личное сообщение, июль 2002 г. 16. Рабочая группа IFCC по ферментам, Научный отдел. Международная федерация клинической химии: методы измерения каталитической концентрации ферментов IFCC. Clin. Чим. Акта 1999, 281 (1-2), S5-S39. 17. Словарь химии Макгроу-Хилла , 2-е изд .; Макгроу-Хилл: Нью-Йорк, 2003; С. 26. 18. Nicolaou, K. C .; Монтаньон Т. Искусство и наука создания молекул. Straits Times [Online], 8 марта 2008 г. Factiva. http://global.factiva.com (по состоянию на 24 апреля 2008 г.). 19. Marucho, M .; Келли, К.Т .; Монтгомери Петтитт, Б. Решения теории интегрального уравнения оптимизированного замыкания: гетероядерные многоатомные жидкости. J. Chem. Теория вычислений . [Online] 2008, 4 (3), 385-396. http://pubs.acs.org.libproxy.murdoch.edu.au/loi/jctcce (по состоянию на 24 апреля 2008 г.). 20. Расчет иммунитета. Sci. Am . 1999, 281 (3), 19. 21. Аткинсон, Р. Газофазная химия органических соединений в тропосфере: обзор. Атмос. Environ. 2007, 41 (Приложение 1), 200-240. 22. Льюис К. Под давлением? Выпускать пар. The Age, 7 апреля 2008 г., стр. 12. 23. O’Connor, N .; Lewin, K .; Мур, С .; и другие. Химия отложений: взаимоотношения макробеспозвоночных с фауной в городских водотоках ; LWRRDC периодическая статья 15/99; Корпорация по исследованию и развитию земельных и водных ресурсов: Канберра, 1999. 24.Бирн, К. Молекулярные ножницы разрезают ДНК для выделения генов, 2006. Организация научных и промышленных исследований Содружества (CSIRO). http://csiro.au/files/files/p7i7.pdf (по состоянию на 24 апреля 2008 г.). 25. Дэвис Дж. Продюсер, сценарист. Химия углерода [DVD]. Классное видео: Warriewood, N.S.W., 2005. 26. Matlack, A. S. Введение в зеленую химию [Online]; Деккер: Нью-Йорк, 2001. http: //web.a.ebscohost.com.libproxy.murdoch.edu.au/ehost/detail/detail?vid=0&sid=a9c47449-b100-446f-b65b-c7143be5caf7%40sessionmgr4009&bdata=JnNpdGU9ZWhvc3%3%ndetail=19dqd6, ac3cbGl2zd6_db_c3_b_d685_b_db_05_03_b0_04_0_03 . 27. Christensen S .; Оппахер Ф. Анализ статистики вычислительных усилий Козы для генетического программирования. В Генетическое программирование, EuroGP 2002: Материалы 5-й Европейской конференции по генетическому программированию; 2002 3-5 апреля; Кинсдейл, Ирландия, ; Фостер Дж.A., Lutton E., Miller J., Ryan C., Tettamanzi A.G., Eds. Springer: Берлин, 2002 г .; С. 182-191. 28. Данхэм, В. Метан, обнаруженный на далекой планете, 2008. Новости науки, ABC онлайн. http://www.abc.net.au/science/articles/2008/03/20/2195187.htm?site=science (по состоянию на 24 апреля 2008 г.). 29. Mikkelsen, S. R .; Кортон, Э. Биоаналитическая химия [Интернет]; Wiley: Hoboken, NJ, 2004. https://ebookcentral-proquest-com.libproxy.murdoch.edu.au/lib/murdoch/detail.action?docID=4688564 (по состоянию на 24 апреля 2008 г.). 30. El Nadi, L., Ed. Современные тенденции в физических исследованиях: Первая международная конференция по современным тенденциям в физических исследованиях, MTPR-04, Каир, Египет, 4-9 апреля 2004 г. ; Материалы конференции AIP 0748; Американский институт физики: Мелвилл, Нью-Йорк, 2005. 31. Griffin, E.A .; Verboom, W. H .; Аллен, Д. Г. Парный отбор проб для оценки содержания углерода в почве: Западная Австралия, технический отчет Национальной системы учета углерода №38; Австралийский офис теплиц: Канберра, 2003 г .; пп 125-136 32. Австралийское статистическое бюро. Охрана окружающей среды Горнодобывающая и обрабатывающая промышленность, Австралия, 2000–2001 годы ; Публикация АБС 4603.0; Канберра, 2002. 33. Lee, H.C .; Пальяро, Э.М. Серология: идентификация крови. Энциклопедия судебной медицины [Интернет]; Academic Press, опубликовано 9 июня 2004 г. http: //0-www.sciencedirect.com.prospero.murdoch.edu.au:80/science/referenceworks/9780122272158 (по состоянию на 24 апреля 2008 г.). 34. Австралия. Департамент окружающей среды и наследия Содружества. Персональный мониторинг отдельных летучих органических соединений (ЛОС): вклад древесного дыма в воздействие ; Технический отчет № 8; Канберра, A.C.T., 2004; С. 6-12. 35. Cloverly, S. Анализ сегментированного потока. Энциклопедия аналитической науки [Интернет]; Elsevier Academic Press, опубликовано 25 мая 2005 г. http://0-www.sciencedirect.com.prospero.murdoch.edu.au:80/science/referenceworks/9780123693976 (по состоянию на 24 апреля 2008 г.). 36. Ширс, Д. Хемолитотрофные периодические культуры и параметры растворов. Химия, диплом с отличием, Университет Мердока: Мердок, 2004.

Испытание ATLAS ACS 2-TIMI 51 — сводка и результаты

Сведения о испытании

Сокращение: A nti-Xa T лечение L других сердечно-сосудистых событий в A дополнение к S стандартной терапии у пациентов с A милый C оронарный S yndromes — T хромболизис In M yocardial I nfarction 51

Цель: Проведена оценка ривароксабана два раза в сутки в двух дозах у пациентов, недавно перенесших ОКС.

Формат: Двойной слепой, плацебо-контролируемый, рандомизированный

Группа лечения 1: ривароксабан два раза в сутки (2,5 мг)

Группа лечения 2: ривароксабан два раза в сутки (5,0 мг)

Контрольная группа: плацебо

Количество пациентов: 15,526

Центры: 766

Страны: 44

Критерии включения:

• Обнаружены симптомы, указывающие на острый коронарный синдром
• И ИМпST, не ИМпST или нестабильная стенокардия

Критерии исключения:

• Количество тромбоцитов менее

  на кубический миллиметр

• Уровень гемоглобина менее 10 г на децилитр
• Или клиренс креатинина менее 30 мл в минуту
• Клинически значимое желудочно-кишечное кровотечение в течение 12 месяцев до рандомизации
• Предыдущее внутричерепное кровоизлияние
• Предыдущий ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака у пациентов, принимавших одновременно аспирин и тиенопиридин

Первичная конечная точка: совокупная смерть от сердечно-сосудистых причин, инфаркта миокарда или инсульта

Вторичные конечные точки:

• Смерть по любой причине, инфаркт миокарда или инсульт
• Обильное кровотечение по TIMI, не связанное с аортокоронарным шунтированием

Дальнейшее наблюдение: максимум , 31 месяц

Резюме:

Исследование ATLAS ACS 2 — TIMI 51 показало, что ривароксабан снижает риск комбинированной конечной точки смерти от сердечно-сосудистых причин, инфаркта миокарда или инсульта по сравнению сплацебо (8,9% против 10,7%, соответственно; ОР = 0,84; 95% ДИ 0,74–0,96). Улучшения были замечены как при приеме 2,5 мг (9,1% против 10,7%, P = 0,02), так и 5 мг (8,8% против 10,7%, P = 0,03). Ривароксабан увеличивал частоту несмертельных крупных кровотечений (2,1% против 0,6%, P <0,001) и внутричерепных кровоизлияний (0,6% против 0,2%, P = 0,009), но не смертельных кровотечений (0,3% против 0,2 %, P = 0,66).

Оригинальная публикация:

Mega JL и др. N Engl J Med . 2012; DOI: 10.1056 / NEJMoa1112277.

Охват новостей Healio / Cardiology:

ATLAS ACS: добавление ривароксабана к антиагрегантной терапии снизило уровень смертности при ACS

Значение и ограничения истории боли в груди при оценке пациентов с подозрением на острый коронарный синдром | Острые коронарные синдромы | JAMA

Контекст Анамнез боли в груди, физикальное обследование, определение факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС) и исходная электрокардиограмма составляют информацию, немедленно доступную для клиницистов, чтобы помочь определить вероятность острого инфаркта миокарда (ОИМ) или острого коронарного синдрома. (ОКС) у пациентов с болью в груди.Однако существуют противоречивые данные о полезности анамнеза боли в груди и о том, какие компоненты наиболее полезны.

Цель Определить элементы анамнеза боли в груди, которые могут быть наиболее полезными для клинициста при выявлении ОКС у пациентов с болью в груди.

Получение доказательств Поиск в MEDLINE и Ovid проводился с 1970 по сентябрь 2005 года с использованием определенных ключевых слов и терминов из медицинских предметных заголовков. Также использовались справочные списки этих статей и текущие учебники по кардиологии.

Синтез доказательств Некоторые характеристики боли в груди снижают вероятность ОКС или ОИМ, а именно колющие, плевритные, позиционные или воспроизводимые при пальпации боли (отношения правдоподобия [LR] 0,2–0,3). И наоборот, боль в груди, которая распространяется на одно плечо или оба плеча или руки или вызывается физической нагрузкой, связана с LR (2.3–4.7), которые увеличивают вероятность ОКС. История боли в груди сама по себе не оказалась достаточно мощным прогностическим инструментом, чтобы избежать необходимости хотя бы в каком-то диагностическом тестировании.Комбинация элементов анамнеза боли в груди с другой изначально доступной информацией, такой как история ИБС, выявила определенные группы, которые могут быть безопасными для выписки без дальнейшей оценки, но необходимы дальнейшие исследования, прежде чем такую ​​рекомендацию можно будет считать разумной.

Заключение Хотя определенные элементы анамнеза боли в груди связаны с повышенной или пониженной вероятностью диагноза ОКС или ОИМ, ни один из них по отдельности или в комбинации не идентифицирует группу пациентов, которых можно безопасно выписать без дальнейшего диагностического тестирования.

Дифференциация острых коронарных синдромов (ОКС) от доброкачественных причин боли в груди имеет решающее значение из-за последствий неправильного диагноза в любом направлении. Несмотря на достижения в диагностике, пропущенный острый инфаркт миокарда (ОИМ) и ОКС остаются проблематичными: оценки варьируются от 2% до 10%. ^{1 -5} И наоборот, большая часть госпитализированных пациентов с болью в груди не имеет ОКС. ⁶ Этот переворот имеет огромные экономические последствия для системы здравоохранения США, ежегодные затраты которых оцениваются в 8 миллиардов долларов. ^{7 , 8}

Отличить пациента с болью в груди от ОКС или без ОКС в лучшем случае сложно. Дифференциальный диагноз боли в груди обширен и включает многие системы, такие как легочная, скелетно-мышечная, желудочно-кишечная, дерматологическая, психиатрическая и сердечно-сосудистая (включая ОКС и не ОКС). ^{9 , 10} В дополнение к ОКС, этот дифференциал включает другие непосредственно угрожающие жизни заболевания, такие как тромбоэмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс и расслоение аорты, что требует быстрой диагностики и лечения, которые заметно отличаются от тех, которые используются при ОКС.

Quiz Ref ID Наиболее доступными инструментами для определения расположения пациента с болью в груди являются возраст и пол пациента, ишемическая болезнь сердца (ИБС) в анамнезе или ее факторы риска, а также анамнез боли в груди. Обычно также добавляется начальная электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях. Было показано, что у пациентов без значительных изменений ЭКГ факторы риска ИБС являются плохими предикторами ОИМ или ОКС. ^{4 , 11 , 12} Исходная ЭКГ в 12 отведениях имеет чувствительность только от 20% до 60% для AMI, ^{13 -15} , а один набор биохимических маркеров также имеет низкую чувствительность. ^{14 -16} Поскольку ни один из этих инструментов не является надежным предиктором ОКС, характеристики боли в груди обычно используются вместе с ними, чтобы помочь определить предрасположенность. Хотя в этой статье обсуждается анамнез болей в груди, ОИМ и ОКС могут также проявляться не болевыми эквивалентными симптомами или быть совершенно безболезненными. ^{17 , 18}

Типичная и атипичная боль в груди

Хотя существует консенсус относительно того, что представляет собой типичное описание боли в груди, эквивалентное определение атипичной боли в груди менее ясно.Heberden ¹⁹ предоставил первое описание типичной ишемической боли в груди в 1768 году: болезненное ощущение в груди, сопровождающееся ощущением удушения, тревогой и случайным излучением боли в левую руку. Он также наблюдал связь с напряжением и облегчением с отдыхом. ²⁰

Симптомы боли в груди, не попадающие в эту типичную категорию, были названы атипичными . Однако авторы и врачи, использующие этот термин, часто не могут дать ему определение или не согласны с его определением, что делает его использование потенциально запутанным.Мы изучили литературу, чтобы определить элементы анамнеза боли в груди, которые могут быть наиболее полезны для клинициста, и выявить ее ограничения.

Мы выполнили поиск в MEDLINE статей, написанных между 1970 и 2005 годами, используя следующие поисковые запросы: боль в груди , атипичный , инфаркт миокарда , острый коронарный синдром , клинические характеристики , пищевод , расположение , качество , степень тяжести , продолжительность , плевритный , позиционный , болезненность грудной стенки , упражнение , отдых , эмоция cer, нитроглиц , диабетики , пожилые и пол .Кроме того, использовались следующие термины медицинских предметных заголовков: инфаркт миокарда (подзаголовок диагноз ), боль в груди (отдельно и с подзаголовком по классификации ), грудная жаба и с анамнезом . Поиск Ovid проводился с помощью профессионального библиотекаря, и были использованы следующие термины: боль в груди и атипичный . Критерии, использованные для выбора исследования, включали контролируемый дизайн исследования и английский язык.

Мы представляем данные проспективных и ретроспективных наблюдательных исследований, а также систематических обзоров. Мы требовали, чтобы обсервационные исследования включали не менее 80 пациентов. Исследования включались, если была описана хотя бы одна характеристика боли в груди и если диагноз ОКС или ОИМ был поставлен с помощью соответствующего диагностического тестирования. Мы также рассмотрели самые последние издания широко используемых учебников. ^{21 -23} Некоторые статьи посвящены предикторам AMI; другие, ACS.Мы попытались сохранить это различие. Мы процитировали положительные отношения правдоподобия (и 95% доверительные интервалы) из опубликованных метаанализов, если они существуют, и рассчитали их по опубликованным необработанным данным. Если опубликованные отношения правдоподобия различались, мы представляли тот, который имел самый узкий 95% доверительный интервал. Мы включили количество субъектов, включенных в эти анализы. В отношении спорных вопросов, например, тех, в которых отношения правдоподобия не достигли статистической значимости или результаты исследований противоречили друг другу, мы прокомментировали в тексте, но не занесли в таблицу.

Обзор характеристик боли в груди

Таблица 1 определяет стандартные вопросы и предлагает некоторые соображения. Таблица 2 служит руководством для интерпретации истории боли в груди пациента и суммирует результаты нашего обзора литературы.

Качество. Типичные болевые ощущения в груди, такие как давление или ноющая боль, обычно считаются признаком сердечной ишемии. Однако формальные исследования дали противоречивые результаты и показали, что эти дескрипторы слабо предсказывают ОИМ или не предсказывают вовсе. ^{2 , 3,24 -28} Обширные мета-анализы Чуна и Маги ²⁹ и Панджу и др. ²⁴ определили, что типичные предикторы боли, такие как ощущение давления, связаны с положительным отношением правдоподобия 1 к 2. , которые являются значениями, которые недостаточно надежны, чтобы быть независимыми при постановке диагноза инфаркта миокарда (ИМ).

Quiz Ref ID С другой стороны, исследования показали, что определенные дескрипторы, такие как острый и колющий , более эффективно дифференцируют неишемическую боль от ишемической боли. И Ли и др. ² , и Панджу и др. ²⁴ обнаружили, что боль, описываемая как острая или колющая, значительно снижает вероятность боли в груди, связанной с ОИМ. Культурные различия могут играть роль в коннотации этих описательных прилагательных, особенно слова , острого, . ³⁰ Наконец, еще одним полезным историческим моментом в идентификации ACS является боль в груди, которая сильнее, чем предыдущая стенокардия, или похожа на предыдущий инфаркт миокарда. ^{25 , 29}

Расположение. Классическая ишемическая боль в груди часто описывается как возникающая в субтернальной или левой области грудной клетки, но мало исследований изучали, являются ли конкретные места боли в груди предсказанием ОИМ или ОКС. Everts et al., ^{, 31,} , пришли к выводу, что расположение боли в центре или в средней части груди не имеет большого значения для прогнозирования ОИМ.Физиологическое объяснение этого может заключаться в том, что патология пищевода также обычно вызывает загрудинную боль. ⁹ Те же авторы также обнаружили, что боль в средней левой части грудной клетки (инфрамаммарная область) чаще встречается у пациентов без ОИМ, хотя различия могут быть слишком малы, чтобы быть полезными. ^{31 , 32}

Многие исследования показали, что область инфаркта (нижняя / задняя или передняя) не связана с различиями в локализации боли, ^{33 -35} , хотя пациенты с нижним ОИМ чаще испытывают боль в животе или другие желудочно-кишечные симптомы, чем пациенты с передние инфаркты. ³³

Quiz Ref ID Radiation. Термин излучение боли в груди обычно относится к боли, которая возникает в груди, но распространяется в области вне груди, такие как челюсть, спина или рука. Ишемическая боль в груди классически описывается как иррадиация от груди к одной или обеим рукам, что подтверждается несколькими исследованиями. ^{3 , 14 , 24 , 25,27 , 29} В исследовании Goodacre et al. логистическая регрессия.Для боли, иррадиировавшей в плечи или обе руки, скорректированное положительное отношение правдоподобия для ОИМ составило 4,07 (2,53–6,54).

Размер области боли в груди. Помимо локализации и радиации боли в груди, следует учитывать размер пораженной области. В одном исследовании изучалось традиционное учение о том, что локализованная боль предполагает скелетно-мышечное или психическое (синдром ДаКоста) происхождение. ^{31 , 36} В этом исследовании 27 из 403 пациентов с ОИМ (7%) против 46 из 419 пациентов без ОИМ (11%) локализовали свою боль в небольшой области (точка или размер монеты), ³¹ , что дало отношение правдоподобия 0.6, но 95% доверительный интервал составлял от 0,3 до 1,0.

Серьезность. Eriksson et al. ³⁵ провели исследование последовательных пациентов, поступивших в кардиологическое отделение, чтобы сравнить тяжесть боли в груди в группах с ОКС и неишемическими группами, и не обнаружили статистически значимых различий. Другие провели аналогичные исследования и также не обнаружили различий. ³⁷

Временные переменные. Боль в груди, указывающая на ОКС, обычно описывается как нарастающая, достигающая максимальной интенсивности только через несколько минут.В обзорной статье Constant ³² говорится, что боль, максимальная по интенсивности в начале, вряд ли может быть признаком сердечной ишемии. Напротив, боль от расслоения аорты описывается пациентами как «сильная» или «самая сильная боль за всю историю» в 91% случаев и внезапное начало в 85%. ³⁸ Традиционное учение гласит, что классическая продолжительность стенокардии составляет от 2 до 10 минут, из которых 10-30 минут предполагают нестабильную стенокардию. ^{23 , 32} Боль продолжительностью более 30 минут считается показателем либо ОИМ, либо неишемической этиологии. ³² Эксперты считают, что повторяющаяся боль, длящаяся много часов или дней, вряд ли будет сердечной. ³² К сожалению, данные, поддерживающие эти временные различия, ограничены. ^{27 , 39} При болях в груди, продолжающихся более 30 минут, диагноз, который чаще всего путают с ОИМ, — это желудочно-пищеводное заболевание. ^{9 , 40} С другой стороны, эксперты сходятся во мнении, что боль, которая длится всего несколько секунд, редко свидетельствует об ишемической боли в груди, хотя это не было продемонстрировано в официальных исследованиях. ³²

Вызывающие и отягчающие факторы

Легко запоминающаяся конструкция для возможных провоцирующих факторов — это 3 p ’s, которые представляют собой плевритную, позиционную или воспроизводимую боль в груди при пальпации грудной клетки.

Плевритная боль в груди. Боль в груди, которая воспроизводится при глубоком вдохе или кашле, часто связана с заболеваниями, не связанными с ОКС, такими как тромбоэмболия легочной артерии или костохондрит, и, как было показано в нескольких исследованиях, указывает на отсутствие ОИМ. ^{2 , 3,25} В исследовании Lee et al., ² боль в груди, которая была лишь частично плевритической (глубокое дыхание воспроизводит боль только иногда), была менее достоверным дискриминантом, чем боль, которая была полностью плевритной.

Позиционная боль в груди. Считается, что боль в груди, усиливающаяся при изменении положения тела, в большей степени указывает на неишемические причины. Например, перикардит часто облегчается наклоном вперед, тогда как скелетно-мышечная боль в груди обычно может быть воспроизведена движением руки или шеи. ^{32 , 41} Несколько исследований подтвердили, что позиционный компонент боли в груди представляет собой этиологию, не связанную с ОКС. ^{2 , 25}

Пальпируемая боль в груди. Хотя болезненность грудной клетки технически является частью медицинского осмотра, а не истории болезни, несколько исследований показали, что это предполагает этиологию, не связанную с ОКС. ^{2 , 3,14 , 25}

Quiz Ref ID Exercise. Связь между физическими упражнениями и стенокардией хорошо известна в литературе. ^{23 , 39 , 42} Однако взаимосвязь между упражнениями и AMI менее четко выяснена. Mittleman et al. ⁴³ установили, что среди пациентов с ОИМ тяжелые нагрузки в час, предшествующий их событию, были обычным явлением, подтверждая корреляцию между упражнениями и ОИМ.Кроме того, Goodacre и др. ¹⁴ обнаружили, что боль при физической нагрузке связана с ОИМ. Кроме того, при отсутствии боли при физической нагрузке вероятность развития ОИМ снижается.

Эмоции и стресс. Хотя несколько исследований предложили связь между эмоциональным стрессом и ОИМ, объясняя эту связь высокой симпатической активностью, данных, подтверждающих использование этого в качестве дискриминанта для выявления ОКС, не было получено. ^{44 -46} Следует отметить, что синдром обратимой кардиомиопатии, вызванный эмоционально стрессовыми событиями и возникающий в основном у женщин, может имитировать развивающийся ОКС. ⁴⁷

Нитроглицерин. Ранее считалось, что быстрое облегчение боли в груди с помощью нитроглицерина сублингвально убедительно подтверждает диагноз стенокардии. ^{48 , 49} Помимо расслабления гладких мышц коронарных артерий, нитроглицерин вызывает расслабление мышц пищевода и, таким образом, может также облегчить пищеводные причины боли в груди. Традиционное обучение гласит, что сердечная боль снимается быстро (менее 5 минут), тогда как боль в пищеводе проходит более чем через 10 минут. ⁹ Однако недавние исследования показывают, что нет никакой связи между ОИМ и облегчением боли в груди с помощью нитроглицерина. ^{50 , 51}

«Коктейль GI». Коктейль GI обычно используется в отделениях неотложной помощи для лечения диспепсии. Составы различаются, но обычно это смесь вязкого лидокаина, жидкого антацида и доннатала (состоящего из нескольких холинолитиков и барбитурата). Согласно исследованию 1970-х годов, было обычной практикой использовать коктейль GI для дифференциации сердечной и пищеводной боли в груди. ⁵² Однако более поздние исследования и серии случаев опровергли эти выводы. ^{53 , 54}

Остальное. Отдых обычно облегчает боль, связанную со стабильной стенокардией в течение 1–5 минут. ²³ Если после отдыха боль продолжается более 10 минут, традиционно считается, что у пациента нестабильная стенокардия, ОИМ или некардиальная боль. При сравнении кардиологических и пищеводных пациентов 32 из 52 (62%) с сердечной и 9 из 18 (50%) с патологией пищевода испытали облегчение боли в покое ( P =.39). ⁹ Отсутствие значимости этого небольшого исследования делает неясным, помогает ли облегчение боли в груди отдыхом в дифференциации ОКС от некардиальной патологии.

В нескольких исследованиях изучалась способность связанных симптомов, таких как тошнота, рвота и потоотделение, прогнозировать ОИМ. ^{3 , 14 , 25 -27} Два метаанализа обнаружили, что тошнота и потоотделение предсказывают ОИМ. ^{24 , 29} Однако в исследовании Goodacre et al, ¹⁴ связь между тошнотой, рвотой, потоотделением и ОИМ исчезла при многовариантном тестировании.

Комбинации характеристик анамнеза боли в груди для формирования групп низкого риска

Ни один элемент анамнеза боли в груди не является достаточно мощным прогностическим фактором отсутствия ОКС или ОИМ, чтобы врач мог принимать решения только на его основании.Однако некоторые авторы постарались объединить элементы. ^{2 , 28 , 55 -64} Некоторые просто объединили нетипичные признаки в правило принятия решения или шкалу, ^{2 , 55 -57} , тогда как другие использовали алгоритмы, управляемые компьютером. ^{58 -64} Хотя некоторые из этих исследований продемонстрировали способность улучшать решения о сортировке в рамках экспериментальных рамок, эти протоколы либо не были валидированы, либо продемонстрировали смешанные результаты при внедрении в клинических условиях. ^{2 , 58 -64} Недавно для улучшения стратификации риска использовалась полуколичественная оценка боли в груди по сравнению с оценкой риска тромболизиса при инфаркте миокарда. ⁵⁶ В популяции пациентов с отрицательными результатами теста на тропонин и ЭКГ без отклонения сегмента ST этот показатель боли в груди использовался для помощи в стратификации риска. В этом исследовании ни один из пациентов из категории наименьшего риска (n = 111) не достиг конечной точки смертности или ИМ через 1 год. ⁵⁶

Среди попыток объединить элементы истории боли в груди с другими доступными данными — работа Lee et al. ² , которая идентифицировала 3 переменных, которые определили группу очень низкого риска по ОИМ.Когда боль в груди была острой или колющей; был позиционным, плевритным или воспроизводимым при пальпации; и произошел у пациентов, у которых в анамнезе не было стенокардии или инфаркта миокарда, ни у одного из 48 пациентов не был диагностирован ОИМ при выписке из больницы. К сожалению, только 8% от общей популяции исследования (596 пациентов) были в этой категории.

Характеристики боли в груди, связанные с высокой или низкой вероятностью ОКС и ОИМ: типичная и атипичная боль в груди

Хотя описание типичной боли в груди ¹⁹ Хебердена содержит много особенностей, подтвержденных формальными исследованиями, концепция атипичной боли в груди более неуловима.Не существует стандартного общепринятого определения атипичной боли в груди. Одно из широко используемых определений — это любая боль в груди, которая не соответствует классическому описанию Хебердена ¹⁹ . ²⁰ Другой указывает на снижение вероятности сердечной этиологии. ^{41 , 49} Например, Diamond ⁴⁹ классифицировал боль в груди на типичную стенокардию и атипичную стенокардию в соответствии с рядом критериев, которым она соответствовала, когда учитывались субтернальная локализация, преципитация при физической нагрузке и облегчение за счет нитроглицерина.Однако различия между этими терминологиями стали размытыми. Кроме того, доказательства корреляции характеристик боли в груди с вероятностью ОКС или ОИМ либо скудны, либо, во многих случаях, противоречивы.

Согласно этому обзору литературы, мы можем разделить характеристики боли в груди на группы по качеству и количеству доказательств. Для колющей, плевритной, позиционной или воспроизводимой при пальпации боли отношения правдоподобия от 0,2 до 0,3 предполагают, что эта боль, скорее всего, представляет собой синдром, не связанный с ОКС.Для других характеристик боли в груди, таких как боль, ограниченная инфрамаммарной областью, или боль без физической нагрузки, существуют более слабые доказательства. Хотя боль в груди, которая длится всего несколько секунд или сохраняется в течение нескольких дней, также может попадать в эту категорию, данные ограничены.

И наоборот, для боли в груди, которая излучается в одну или обе руки или плечи или вызывается физической нагрузкой, отношения правдоподобия от 2,3 до 4,7 предполагают, что эта боль, скорее всего, представляет собой синдром ACS. Существуют более слабые доказательства того, что другие особенности анамнеза боли в груди предполагают этиологию ОКС, включая боль в груди, которая связана с тошнотой, рвотой или потоотделением; хуже, чем предыдущая стенокардия или похожая на предыдущую боль после инфаркта миокарда; или описывается как «давление».”

Ограничения истории боли в груди

Отношения правдоподобия для различных элементов анамнеза боли в груди, заключенные в скобки со значениями 0,2 и 4,7, делают его полезным, но несовершенным инструментом. Кроме того, поскольку многие из опубликованных соотношений правдоподобия рассматривают элементы анамнеза боли в груди как независимые, а не как взаимозависимые переменные, они, скорее всего, переоценивают свою силу в качестве предикторов.

Качественный компонент анамнеза боли в груди поддается высокой степени субъективности. Например, в некоторых культурах термин острый на самом деле означает сильную боль, а не ножевую. ³⁰ Помимо культурных и языковых различий, некоторые субпопуляции могут иметь симптомы боли в груди, которые отличаются от таковых в общей популяции. Женщины, пациенты с сахарным диабетом и пожилые люди представляют особые группы, которые были объектами исследований в этой области. ^{65 -74} В этих популяциях предсказательная сила истории боли в груди может быть еще более ослаблена. Наконец, вариативность в сборе анамнеза у врачей увеличивает субъективность из-за низкой надежности врача и проблем с вводом медицинских записей. ⁷⁵

Определение риска и предрасположенности пациента: история боли в груди в контексте

При лечении пациента с болью в груди цель клинициста — определить вероятность ОКС или не ОКС, а также других опасных для жизни состояний.В общем, история болей в груди использовалась для прогнозирования вероятности ОИМ и ОКС, а не конечных результатов, таких как смертность. Для этих конечных результатов он представляет собой менее мощный инструмент стратификации риска, чем биомаркеры или даже начальная ЭКГ. ^{76 -80} В частности, ни один элемент истории боли в груди не передает достаточно сильное отношение правдоподобия, чтобы врач мог безопасно выписать пациента без дополнительных исследований. Несмотря на это ограничение, анамнез боли в груди представляет ценность и дает полезную информацию.На начальном этапе он представляет собой одну из немногих точек данных, доступных для установления формальных или неформальных вероятностей пути для ACS (вставка). В этом контексте он используется в сочетании с другой доступной изначально информацией, включая возраст, пол пациента, ишемическую болезнь сердца в анамнезе, а также, в меньшей степени, результаты физикального обследования. Хотя факторы риска ИБС также часто рассматриваются, их целесообразное использование применительно к отдельным пациентам является предметом дискуссий. ^{12 , 81 -83} Первоначальную ЭКГ легко получить и сразу же получить, поэтому она также включена в этот набор изначально доступной информации.

Коробчатая секция Ref IDBox. Стратификация риска острого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома по компонентам анамнеза боли в груди

Низкий риск

Боль плевритного, позиционного характера, воспроизводимая при пальпации или колющая ^{2 , 3,24 , 25,29}

Вероятно низкий риск

Боль, не связанная с физической нагрузкой или возникающая в небольшой инфрамаммарной области грудной стенки ^{14 , 31 , 42}

Вероятно высокий риск

Боль, описываемая как давление, аналогична боли при перенесенном инфаркте миокарда или хуже, чем предыдущая ангинозная боль, или сопровождается тошнотой, рвотой или потоотделением ^{3 , 14 , 24 , 25,27 — 29}

Высокий риск

Боль, которая распространяется на одно или оба плеча или руки или связана с нагрузкой ^{3 , 14 , 24 , 25,27 , 29}

Quiz Ref ID Благодаря этой интеграции с другой изначально доступной информацией, анамнез боли в груди может быть полезен тремя способами.Во-первых, это еще не достигнутая цель — выявить пациентов, которых можно безопасно отправить домой без дальнейшей немедленной оценки. Хотя необходимо провести подтверждающие исследования, существующая литература предполагает, что определенные особенности анамнеза боли в груди в сочетании с другой изначально доступной информацией могут помочь в достижении этой цели. ^{2 , 56 , 57} Во-вторых, поскольку анамнез боли в груди помогает установить предыдущие вероятности вероятности ОКС или ОИМ, он является неотъемлемой частью определения необходимости и интенсивности дополнительного тестирования и необходимого периода. наблюдения.Наконец, история боли в груди может указать врачу на другие диагностические возможности. Хотя некоторые из этих возможностей, такие как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, можно оценить амбулаторно, другие, такие как тромбоэмболия легочной артерии или расслоение аорты, требуют немедленной оценки.

История боли в груди объединяет демографическую информацию, историю ИБС и ее факторов риска, а также результаты физикального обследования как информацию, немедленно доступную клиницисту для определения вероятности ОИМ и ОКС, когда у пациента впервые диагностирована боль в груди.

Хотя определенные характеристики боли в груди уменьшают или увеличивают вероятность ОКС или ОИМ, с отношениями вероятности от 0,2 до 4,7, ни один из них не является достаточно сильным, чтобы поддерживать выписку пациентов в соответствии с одним только анамнезом боли в груди.

Определенные комбинации компонентов анамнеза боли в груди в сочетании с другой информацией, доступной немедленно для клинициста, были связаны с низким риском ОИМ. ^{56 -64,78 , 79} Однако комбинированные протоколы еще не доказали свою эффективность при внедрении в клинических условиях. ^{6 , 79} Идентификация группы с низким риском краткосрочной смертности и заболеваемости и воспроизводимая идентификация этой группы в рамках неэкспериментальных рамок остается важной областью будущих исследований.

Несмотря на это ограничение, история боли в груди при интерпретации в свете существующей литературы позволяет клиницисту установить приблизительную вероятность острой ишемии сердца. В сочетании с другими изначально доступными данными он помогает клиницисту определить, насколько интенсивна стратегия диагностики и мониторинга ОИМ или ОКС, и следует ли рассматривать другие опасные для жизни заболевания, требующие немедленной оценки.Несмотря на свои недостатки, анамнез боли в груди представляет собой широко используемый диагностический инструмент, относительно недорогой и общедоступный.

Автор для переписки: Джон Т. Нагерни, доктор медицины, магистр здравоохранения, Массачусетская больница общего профиля, 55 Fruit St, Clinics 115, Бостон, Массачусетс 02114 ([email protected]).

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

Выражение признательности: Мы благодарим преподавателей, медсестер и административный персонал нашего отделения неотложной помощи за их преданность делу ухода за пациентами с болью в груди, а также резидентов Гарвардского отделения неотложной медицины за задаваемые вопросы, заставляющие задуматься.

1. Маккарти Б.Д., Бешанский-младший, Д’Агостино РБ, Селкер Х.П. Пропущенные диагнозы острого инфаркта миокарда в отделении неотложной помощи: результаты многоцентрового исследования. Энн Эмерг Мед . 1993; 22: 579-5828442548Google ScholarCrossref 2. Ли TH, Rouan GW, Weisberg MC. и другие. Клиническая характеристика и естественное течение больных с острым инфарктом миокарда, отправленных домой из отделения неотложной помощи. Ам Дж. Кардиол . 1987; 60: 219-2243618483Google ScholarCrossref 3.Тирни В.М., Рот Б.Дж., Псати Б. и другие. Предикторы инфаркта миокарда у пациентов отделения неотложной помощи. Crit Care Med . 1985; 13: 526-5314006491Google ScholarCrossref 4. Руан GW, Ли TH, Кук EF. и другие. Клинические характеристики и исход острого инфаркта миокарда у пациентов с изначально нормальной или неспецифической электрокардиограммой (отчет Multicenter Chest Pain Study). Ам Дж. Кардиол . 1989; 64: 1087-10922683709Google ScholarCrossref 5. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R.и другие. Пропущенные диагнозы острой ишемии сердца в отделении неотложной помощи. N Engl J Med . 2000; 342: 1163-117010770981Google ScholarCrossref 6.Hollander JE, Sease KL, Sparano DM. и другие. Влияние обратной связи нейронной сети с врачами на решение о госпитализации / выписке пациентов из отделения неотложной помощи с болью в груди. Энн Эмерг Мед . 2004; 44: 199-20515332058Google ScholarCrossref 7. Финеберг Х.В., Скэдден Д., Гольдман Л. Уход за пациентами с низкой вероятностью острого инфаркта миокарда: экономическая эффективность альтернатив госпитализации в коронарное отделение. N Engl J Med . 1984; 310: 1301-13076425687Google ScholarCrossref 8. Tosteson AN, Goldman L, Udvarhelyi IS, Lee TH. Экономическая эффективность отделения коронарной помощи по сравнению с отделением промежуточной помощи для пациентов отделения неотложной помощи с болью в груди. Тираж . 1996; 94: 143-1508674172Google ScholarCrossref 9. Дэвис HA, Jones DB, Rhodes J, Newcombe RG. Стенокардийная боль в пищеводе: отличие от сердечной боли по анамнезу. Дж Клин Гастроэнтерол . 1985; 7: 477-4814086742Google ScholarCrossref 10.Spalding L, Reay E, Kelly C. Причина и исход атипичной боли в груди у пациентов, госпитализированных в больницу. J R Soc Med . 2003; 96: 122-12512612112Google ScholarCrossref 11. Джесси Р.Л., Контос М.К. Оценка боли в груди в отделении неотложной помощи. Curr Probl Cardiol . 1997; 22: 149-23635Google ScholarCrossref 12. Джейс Р.Л.-младший, Бешанский Д.Р., Д’Агостино Р.Б., Селкер Х.П. Предсказывают ли отчеты пациентов о факторах риска коронарных заболеваний острую ишемию сердца в отделении неотложной помощи? Дж. Клин Эпидемиол .1992; 45: 621-6261607901Google ScholarCrossref 13. Выступление Д., Терри П. К доказательной медицине неотложной помощи: лучшие прогнозы из Королевского лазарета Манчестера: первая ЭКГ при боли в груди. Emerg Med J . 2001; 18: 61-6211310469Google ScholarCrossref 14. Goodacre S, Locker T, Morris F, Campbell S. Насколько полезны клинические признаки в диагностике острой недифференцированной боли в груди? Acad Emerg Med . 2002; 9: 203-20811874776Google ScholarCrossref 15. Фесмир FM, Перси РФ, Wears RL, MacMath TL.Первоначальная ЭКГ при инфаркте миокарда с зубцом Q и без зубца Q. Энн Эмерг Мед . 1989; 18: 741-7462735591Google ScholarCrossref 16. Американский колледж врачей неотложной помощи. Клиническая политика: важные вопросы оценки и ведения взрослых пациентов с подозрением на острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Энн Эмерг Мед . 2000; 35: 521-54410783419Google ScholarCrossref 17. Kannel WB, Abbott RD. Заболеваемость и прогноз нераспознанного инфаркта миокарда: обновленная информация о Фрамингемском исследовании. N Engl J Med . 1984; 311: 1144-11476482932Google ScholarCrossref 18, Gupta M, Tabas JA, Kohn MA. Подача жалобы от пациентов с инфарктом миокарда, обратившихся в отделение неотложной помощи городской государственной больницы. Энн Эмерг Мед . 2002; 40: 180-18612140497Google ScholarCrossref 19. Хеберден Н. Некоторые сведения о заболевании груди. Мед Транзакции . 1772; 2: 59-67Google Scholar, 20.Jones ID, Slovis CM. Оценка отделения неотложной помощи пациента с болью в груди. Emerg Med Clin North Am . 2001; 19: 269-28211373978Google ScholarCrossref 21.

Ferry D, Lutz JF. Сердце Херста . 10-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: издательство McGraw-Hill Professional Publishing; 2000

22.

Маркс Дж., Хокбергер Р., Уоллс Р. Экстренная медицина Розена: концепции и клиническая практика . 5-е изд. Сент-Луис, Миссури: Мосби; 2002

23.

Браунвальд Э., Зипес Д.П., Питер Л., Боноу В. Болезнь сердца Браунвальда . 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: WB Saunders Co; 2001

24.Панджу AA, Хеммельгарн BR, Guyatt GH, Simel DL. У этого пациента инфаркт миокарда? JAMA . 1998; 280: 1256-12639786377Google ScholarCrossref 25. Соломон К.Г., Ли Т.Х., Кук Э.Ф. и другие. Сравнение клинической картины острого инфаркта миокарда у пациентов старше 65 лет с пациентами более молодого возраста: опыт многоцентрового исследования боли в груди. Ам Дж. Кардиол . 1989; 63: 772-7762648786Google ScholarCrossref 26. Hofgren C, Karlson BW, Gaston-Johansson F, Herlitz J.Дескрипторы слов при подозрении на острый инфаркт миокарда: сравнение пациентов с подтвержденным инфарктом миокарда и без него. Сердце легкого . 1994; 23: 397-4037989208Google Scholar27, Berger JP, Buclin T, Haller E. и другие. Вовлечение правой руки и распространение боли могут помочь дифференцировать коронарные заболевания от боли в груди другого происхождения: проспективное исследование отделения неотложной помощи с участием 278 пациентов, поступивших последовательно с болью в груди. Дж. Интерн Мед. . 1990; 227: 165-1722313224Google ScholarCrossref 28.Jonsbu J, Rollag A, Aase O. и другие. Быстрая и правильная диагностика инфаркта миокарда: стандартизованный анамнез и клиническое обследование предоставляют важную информацию для правильного направления на больничные койки. Дж. Интерн Мед. . 1991; 229: 143-1491997640Google ScholarCrossref 29. Чун А.А., Макги С.Р. Прикроватная диагностика ишемической болезни сердца: систематический обзор. Am J Med . 2004; 117: 334-34315336583Google ScholarCrossref 30.Summers RL, Cooper GJ, Carlton FB, Andrews ME, Kolb JC.Распространенность описаний атипичной боли в груди среди населения южных штатов США. Am J Med Sci . 1999; 318: 142-14510487403Google ScholarCrossref 31. Эвертс Б., Карлсон Б.В., Варборг П. и другие. Локализация боли при подозрении на острый инфаркт миокарда в зависимости от окончательного диагноза, возраста и пола, а также места и типа инфаркта. Сердце легкого . 1996; 25: 430-4378950121Google ScholarCrossref 33. Pasceri V, Cianflone ​​D, Finocchiaro ML, Crea F, Maseri A. Связь между местом инфаркта миокарда и локализацией боли при остром инфаркте миокарда с зубцом Q. Ам Дж. Кардиол . 1995; 75: 224-2277832127Google ScholarCrossref 34 Дросте С., Роскамм Х. Механизмы боли при симптоматической и бессимптомной ишемии. ISR J Med Sci . 1989; 25: 487-4922681057Google Scholar 35. Eriksson B, Vuorisalo D, Sylven C. Диагностический потенциал характеристик боли в груди при лечении коронарных сосудов. Дж. Интерн Мед. . 1994; 235: 473-4788182404Google ScholarCrossref 37. Horner SM. Боль в груди: нет разницы в степени тяжести между пациентами с инфарктом миокарда и болью в груди от других причин. Инт Дж Кардиол . 1989; 24: 371-3722767816Google ScholarCrossref 38. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM. и другие. Международный регистр острой расслоения аорты (IRAD): новый взгляд на старую болезнь. JAMA . 2000; 283: 897-685714Google ScholarCrossref, 39. Кук Р.А., Смитон Н., Чемберс Дж. Б. Сравнительное исследование характеристик боли в груди у пациентов с нормальной и аномальной коронарной ангиограммой. Сердце . 1997; 78: 142-1469326987Google Scholar, 40. Фруергард П., Лаунбьерг Дж., Гессе Б.и другие. Диагноз пациентов, поступивших с острой болью в груди, но без инфаркта миокарда. Eur Heart J . 1996; 17: 1028-10348809520Google ScholarCrossref 42. Wu EB, Smeeton N, Chambers JB. Оценка боли в груди для стратификации риска ишемической болезни сердца у пациентов, перенесших дневную коронарную ангиографию. Инт Дж Кардиол . 2001; 78: 257-26411376829Google ScholarCrossref 43. Mittleman MA, Maclure M, Tofler GH. и другие. Вызов острого инфаркта миокарда тяжелыми физическими нагрузками: защита от спровоцирования регулярными нагрузками. N Engl J Med . 1993; 329: 1677-16838232456Google ScholarCrossref 44. Cohen MC, Rohtla KM, Lavery CE. и другие. Мета-анализ утреннего избытка острого инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти. Ам Дж. Кардиол . 1997; 79: 1512-15169185643Google ScholarCrossref 45.Gelernt MD, Hochman JS. Острый инфаркт миокарда, спровоцированный эмоциональным стрессом. Ам Дж. Кардиол . 1992; 69: 1512-151315Google ScholarCrossref 46. Миттлман М.А., Маклур М., Шервуд Дж. Б. и другие.Запуск острого инфаркта миокарда приступами гнева: детерминанты исследователей начала инфаркта миокарда. Тираж . 1995; 92: 1720-17257671353Google ScholarCrossref 47.Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA. и другие. Нейрогуморальные особенности оглушения миокарда вследствие внезапного эмоционального напряжения. N Engl J Med . 2005; 352: 539-54815703419Google ScholarCrossref 48, Даймонд Г.А., Форрестер Дж. С., Хирш М. и другие. Применение анализа условной вероятности к клинической диагностике ишемической болезни сердца. Дж Клин Инвест . 1980; 65: 1210-12216767741Google ScholarCrossref 49, Diamond GA. Клинически значимая классификация дискомфорта в груди. Джам Колл Кардиол . 1983; 1: 574-5756826969Google ScholarCrossref 50, Диркс Д.Б., Богос Э., Гусман Х. и другие. Изменения числовой описательной шкалы боли после сублингвального приема нитроглицерина не предсказывают сердечную этиологию боли в груди. Энн Эмерг Мед . 2005; 45: 581-58515940087Google ScholarCrossref 51. Хенриксон, Калифорния, Хауэлл, Э. Э., Буш, Делавэр.и другие. Обезболивание с помощью нитроглицерина не предсказывает активную ишемическую болезнь сердца. Энн Интерн Мед. . 2003; 139: 979-98614678917Google ScholarCrossref 52. Вренн К., Словис К.М., Гонгавэр Дж. Использование «коктейля Г.И.»: описательное исследование. Энн Эмерг Мед . 1995; 26: 687-62037Google ScholarCrossref 53.Schwartz GR. Ксилокаин вязкий как средство дифференциальной диагностики боли в груди. JACEP . 1976; 5: 981-9831018376Google ScholarCrossref 54.Servi RJ, Skiendzielewski JJ.Облегчение боли при ишемии миокарда желудочно-кишечным коктейлем. Am J Emerg Med . 1985; 3: 208-2093994799Google ScholarCrossref 55.Geleijnse ML, Elhendy A, Kasprzak JD. и другие. Безопасность и прогностическая ценность ранней добутамин-атропиновой стресс-эхокардиографии у пациентов со спонтанной болью в груди и недиагностической электрокардиограммой. Eur Heart J . 2000; 21: 397-40610666354Google ScholarCrossref 56.Sanchis J, Bodi V, Nunez J. и другие. Новая оценка риска для пациентов с острой болью в груди, без отклонения сегмента ST и нормальной концентрацией тропонина: сравнение с оценкой риска TIMI. Джам Колл Кардиол . 2005; 46: 443-44916053956Google ScholarCrossref 57.Sanchis J, Bodi V, Llacer A. и другие. Стратификация риска пациентов с острой болью в груди и нормальной концентрацией тропонина. Сердце . 2005; 91: 1013-101816020586Google Scholar Crossref 58. Aase O, Jonsbu J, Liestol K. и другие. Поддержка принятия решений путем компьютерного анализа выбранных переменных истории болезни в отделении неотложной помощи среди пациентов с острой болью в груди. Eur Heart J . 1993; 14: 433-4408472704Google ScholarCrossref 59.Бакст В.Г., Скора Дж. Проспективная проверка искусственной нейронной сети, обученной выявлять острый инфаркт миокарда. Ланцет . 1996; 347: 12-158531540Google ScholarCrossref 60.Baxt WG, Shofer FS, Sites FD, Hollander JE. Нервно-вычислительное средство диагностики острого инфаркта миокарда. Энн Эмерг Мед . 2002; 39: 366-37311919522Google ScholarCrossref 61.Baxt WG, Shofer FS, Sites FD, Hollander JE. Нейросетевая помощь для ранней диагностики ишемии сердца у пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с болью в груди. Энн Эмерг Мед . 2002; 40: 575-58312447333Google ScholarCrossref 62. Pozen MW, D’Agostino RB, Selker HP, Sytkowski PA, Hood WB Jr. Прогностический инструмент для улучшения практики госпитализации в коронарные отделения при острой ишемической болезни сердца: перспективное многоцентровое клиническое исследование испытание. N Engl J Med . 1984; 310: 1273-12786371525Google ScholarCrossref 63. Голдман Л., Кук Э. Ф., Бренд DA. и другие. Компьютерный протокол для прогнозирования инфаркта миокарда у пациентов отделения неотложной помощи с болью в груди. N Engl J Med . 1988; 318: 797-8033280998Google ScholarCrossref 64.Rollag A, Jonsbu J, Aase O, Erikssen J. Стандартизованное использование простых критериев из истории болезни улучшает отбор пациентов для приема в кардиологическое отделение (CCU). Дж. Интерн Мед. . 1992; 232: 299-3041402632Google ScholarCrossref 65. Каннингем М.А., Ли Т.Х., Кук Э.Ф. и другие. Влияние пола на вероятность инфаркта миокарда у пациентов отделения неотложной помощи с острой болью в груди: отчет многоцентровой группы исследования боли в груди. J Gen Intern Med . 1989; 4: 392-3982677270Google ScholarCrossref 66. Патель Х, Розенгрен А., Экман И. Симптомы острого коронарного синдрома: имеет ли секс значение? Am Heart J . 2004; 148: 27-3315215788Google ScholarCrossref 67. Мильнер К.А., Функ М., Арнольд А., Ваккарино В. Типичные симптомы являются предикторами острых коронарных синдромов у женщин. Am Heart J . 2002; 143: 283-28811835032Google ScholarCrossref 68. Милнер К.А., Функ М., Ричардс С. и другие. Гендерные различия в симптомах, связанных с ишемической болезнью сердца. Ам Дж. Кардиол . 1999; 84: 396-398075Google ScholarCrossref 69.Bayer AJ, Chadha JS, Farag RR, Pathy MS. Изменение формы инфаркта миокарда с возрастом. Дж. Ам Гериатр Соц . 1986; 34: 263-2663950299Google Scholar70.Canto JG, Shlipak MG, Rogers WJ. и другие. Распространенность, клинические характеристики и смертность среди пациентов с инфарктом миокарда без боли в груди. JAMA . 2000; 283: 3223-3226870Google ScholarCrossref 71.Кулич В., Этерович Д., Мирич Д., Силик Н. Представление симптомов острого инфаркта миокарда: влияние пола, возраста и факторов риска. Am Heart J . 2002; 144: 1012-101712486425Google ScholarCrossref 72. Караччиоло Э.А., Чайтман Б.Р., Форман С.А. и другие. Экспериментальные исследователи бессимптомной ишемии сердца. У диабетиков с коронарной болезнью преобладает бессимптомная ишемия во время тестирования на беговой дорожке и амбулаторного мониторинга ишемии, как и у недиабетических пациентов: исследование базы данных ACIP. Тираж . 1996; 93: 2097-21058925577Google ScholarCrossref 73. Мюррей Д.П., О’Брайен Т., Малруни Р., О’Салливан Д. Вегетативная дисфункция и скрытая ишемия миокарда при тестировании с физической нагрузкой при сахарном диабете. Диабет Мед . 1990; 7: 580-5842146063Google ScholarCrossref 74. Ричман П.Б., Броган Г.Х. младший, Нашед А.Н., Тод Х.С. Acad Emerg Med . 1999; 6: 719-72310433532Google ScholarCrossref 75.Hickam DH, Sox HC Jr, Sox CH. Систематическая предвзятость при записи анамнеза у пациентов с болью в груди. Дж. Хронический Диск . 1985; 38: 91-1003972954Google ScholarCrossref 76 Бломкалнс А.Л., Линдселл С.Дж., Чандра А. и другие. Могут ли электрокардиографические критерии предсказывать неблагоприятные сердечные события и положительные сердечные маркеры? Acad Emerg Med . 2003; 10: 205-21012615583Google ScholarCrossref 77.Brush JE Jr, Brand DA, Acampora D. и другие. Использование исходной электрокардиограммы для прогнозирования госпитальных осложнений острого инфаркта миокарда. N Engl J Med . 1985; 312: 1137-11413920520Google ScholarCrossref 78. Авилес Р.Дж., Аскари А.Т., Линдаль Б. и другие. Уровни тропонина Т у пациентов с острым коронарным синдромом, с нарушением функции почек или без него. N Engl J Med . 2002; 346: 2047-205212087140Google ScholarCrossref 79. Антман Э.М., Танасиевич М.Дж., Томпсон Б. и другие. Уровни кардиоспецифического тропонина I для прогнозирования риска смерти у пациентов с острыми коронарными синдромами. N Engl J Med . 1996; 335: 1342-13498857017Google ScholarCrossref 80.Оман Э.М., Армстронг П.В., Кристенсон Р.Х. и другие. Уровни сердечного тропонина Т для стратификации риска при острой ишемии миокарда: GUSTO IIA Investigators. N Engl J Med . 1996; 335: 1333-13418857016Google ScholarCrossref 81. Голдман Л., Кук Э. Ф., Джонсон, Пенсильвания. и другие. Прогнозирование необходимости интенсивной терапии у пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи с острой болью в груди. N Engl J Med . 1996; 334: 1498-15048618604Google ScholarCrossref 82. Лимкакенг А. Младший, Гиблер В. Б., Поллак К.и другие. Комбинация риска по Гольдману и исходного сердечного тропонина I для стратификации риска пациентов с болью в груди в отделении неотложной помощи. Acad Emerg Med . 2001; 8: 696-70211435183Google ScholarCrossref 83. Lee TH, Juarez G, Cook EF. и другие. Исключение острого инфаркта миокарда: проспективная многоцентровая проверка 12-часовой стратегии для пациентов с низким риском. N Engl J Med . 1991; 324: 1239-12462014037Google ScholarCrossref

половых различий при проявлении симптомов острого коронарного синдрома у молодых пациентов | Острые коронарные синдромы | JAMA Internal Medicine

Важность Мало что известно о том, существуют ли половые различия при проявлении острого коронарного синдрома (ОКС) у молодых пациентов и какие факторы определяют отсутствие боли в груди при представлении ОКС.

Цели Оценить половые различия в представлении ОКС и установить связь между полом, социально-демографической, гендерной идентичностью, психосоциальными и клиническими факторами, маркерами тяжести ишемической болезни сердца и отсутствием боли в груди у молодых пациентов с ОКС.

Дизайн, установка, участники Мы провели проспективное когортное исследование 1015 пациентов (30% женщин) в возрасте 55 лет и младше, госпитализированных по поводу ОКС и включенных в исследование GENESIS PRAXY (Гендерные и половые детерминанты сердечно-сосудистых заболеваний: от скамьи к преждевременному острому коронарному синдрому) (январь 2009 г.) –Сентябрь 2012 г.).

Основные результаты и мероприятия Обследование острых и продромальных симптомов инфаркта миокарда по Максуини проводилось во время госпитализации.

Результаты Средний возраст для обоих полов составлял 49 лет. У женщин была большая вероятность инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (37,5 против 30,7; P = 0,03) и без боли в груди по сравнению с мужчинами (19,0% против 13,7%; P = 0,03). Пациенты без боли в груди сообщали о меньшем количестве симптомов в целом, и не было обнаружено какой-либо заметной картины симптомов, не связанных с болью в груди.В многомерной модели быть женщиной (отношение шансов [OR], 1,95 [95% ДИ, 1,23–3,11]; P = 0,005) и тахикардия (OR, 2,07 [95% ДИ, 1,20–3,56]; P = 0,009) были независимо связаны с наличием ОКС без боли в груди. Пациенты без боли в груди существенно не отличались от пациентов с болью в груди по типу ОКС, повышению уровня тропонина или коронарному стенозу.

Выводы и актуальность Боль в груди была наиболее частым симптомом ОКС у обоих полов.Хотя у женщин больше шансов не болеть в груди, чем у мужчин, отсутствие боли в груди не было связано с маркерами тяжести коронарной болезни. Необходимо оценить стратегии, которые прямо включают оценку общих симптомов боли, не связанной с грудной клеткой.

Боль в груди является отличительным признаком и важнейшим отличительным признаком, используемым для начала диагностического тестирования острого коронарного синдрома (ОКС) и неотложной терапии, спасающей жизнь. Однако до 35% пациентов с ОКС не сообщают о боли в груди. ¹ У этих пациентов больше вероятность ошибочного диагноза в отделении неотложной помощи и более высокий риск смерти по сравнению с пациентами с болью в груди. ² Многочисленные исследования когорт пожилых пациентов показали, что проявления боли вне груди относительно часто встречаются у женщин и мужчин. Тем не менее, у женщин больше шансов не болеть в груди, чем у мужчин, или у них наблюдаются только легкие симптомы боли в груди, а более высокая распространенность сопутствующих состояний, таких как диабет, у пожилых женщин может объяснить некоторые из половых различий в представлении ОКС. ³

Существуют ли эти половые различия в проявлениях ОКС и предикторы не грудных болей в молодых популяциях ОКС, остается неизвестным, поскольку эта группа недостаточно изучена. Примерно 18% пациентов с ОКС — более молодые пациенты (возраст ≤55 лет). ¹ У женщин моложе 55 лет вероятность ошибочного диагноза ОКС в отделении неотложной помощи выше, чем у мужчин, ^{4 , 5} и молодые женщины, госпитализированные с ОКС, имеют более высокий риск смерти по сравнению с их коллегами-мужчинами. . ^{1 , 6} Таким образом, проявления ОКС без боли в груди могут возникать чаще у более молодых женщин по сравнению с более молодыми мужчинами.

Чтобы прояснить этот вопрос и проинформировать о необходимости рекомендаций по оценке ОКС с учетом пола у молодых людей, мы оценили половые различия в представлении симптомов у пациентов 55 лет и младше, используя стандартизованный сбор данных у пациентов, госпитализированных по поводу ОКС. Мы определили, связано ли отсутствие боли в груди с полом, социально-демографическими характеристиками, гендерной идентичностью, психосоциальными факторами, сопутствующими заболеваниями, разной степенью тяжести ОКС и степенью ишемической болезни сердца по сравнению с таковыми с болью в груди.

Субъекты были участниками GENESIS PRAXY (Гендерные и половые детерминанты сердечно-сосудистых заболеваний: от скамьи до преждевременного острого коронарного синдрома), продолжающегося проспективного наблюдательного когортного исследования. ⁷ Пациенты, включенные в этот анализ, были включены в исследование в период с января 2009 года по сентябрь 2012 года. GENESIS PRAXY направлена ​​на определение пола (т. Е. Социально сконструированных ролей, отношений, поведения, которые общество приписывает женщинам и мужчинам) и пола (биологические характеристики, отличающие женщин. от мужчин) детерминанты проявления у пациентов 55 лет и младше с ОКС.Пациенты с ОКС, госпитализированные в отделения коронарной помощи городских стационаров, отделения интенсивной терапии или кардиологические отделения, были зарегистрированы в 24 центрах в Канаде, в одном в США и в одном в Швейцарии. В Квебеке, Канада, многоцентровая проверка этики позволила Медицинскому центру Университета Макгилла выступать в качестве центрального наблюдательного совета и координировать утверждение этических норм для всех центров. Все остальные центры получили одобрение этических норм от своих соответствующих комиссий по этике больниц.

Диагноз ОКС был установлен лечащим врачом на основании симптомов и признаков при обращении и по крайней мере одного из следующих:

1. Электрокардиографические изменения в 2 или более смежных отведениях (преходящее повышение сегмента ST ≥1 мм, ST -сегментные депрессии ≥1 мм, новые инверсии зубца T ≥1 мм, псевдонормализация ранее инвертированных зубцов T, новые зубцы Q [одна треть высоты зубца R или ≥0.04 секунды], новый зубец R> зубец S в отведении V ₁ [задний инфаркт миокарда {MI}] или новая блокада левой ножки пучка Гиса).

2. Повышение уровня сердечных ферментов (положительный тропонин I или T [который использовался во всех больницах] или значение креатинкиназы – MB [CK-MB]> 2 × верхний предел нормального диапазона больницы или, если значение CK-MB отсутствует доступно, значение общей креатининфосфокиназы [CPK]> 2 × верхний предел нормального диапазона больницы). ⁸

Наличие боли в груди явно не требовалось для постановки диагноза.

Симптоматика острой фазы ОКС была определена у всех участников во время госпитализации по поводу ОКС с использованием Обследования симптомов острого и продромального инфаркта миокарда McSweeney (MAPMISS). ⁹ MAPMISS оценивает наличие и интенсивность 37 симптомов острого инфаркта миокарда от начала до момента постановки диагноза. Валидационные исследования MAPMISS были проведены на женщинах и продемонстрировали хорошую валидацию повторных тестов ( r = 0.84). ⁹ Одышка была взята из медицинских карт. Присутствие без боли в груди определялось как отсутствие или низкая интенсивность какого-либо симптома боли в груди (общая боль в груди, боль в верхней части груди или боль в левой груди).

Демографические, психосоциальные, гендерные и клинические характеристики

Возраст пациента, социально-экономический статус (SES), на который указывают годовой доход домохозяйства (высокий, если> 50 000 долларов США), уровень образования (более высокий, если есть послесреднее образование), семейное положение, статус основного заработка и этническая принадлежность (белые по сравнению с другими) определялись самоотчет.Масса тела и рост для расчета индекса массы тела (ИМТ с ожирением, определенным как ≥30 [рассчитывается как вес в килограммах, разделенный на рост в метрах в квадрате]), артериальное давление при поступлении и частота сердечных сокращений были получены из медицинской карты. Статус менопаузы у женщин (пременопаузальный или перименопаузальный по сравнению с постменопаузальным) был основан на самооценке (дата последней менструации и статус менопаузы). Наличие сахарного диабета и гипертонии было основано на самоотчетах и ​​медицинских записях о диабете, гипертонии или применении диабета или гипотензивных препаратов.Женские и мужские черты личности определялись с использованием утвержденной краткой формы опросника Bem Sex Roles Inventory (BSRI). ^{10 , 11} Баллы по шкале BSRI оцениваются от 1 до 7 по шкале Лайкерта для каждой мужской и женской самоидентифицируемой личностной черты, со средними баллами 4,9, которые считаются нормативно мужскими и женскими соответственно. ¹¹ Считается, что мужчины и женщины с высокими показателями как мужественности, так и женственности лучше способны вести себя ситуативно уместно, не будучи ограниченными стереотипными представлениями о том, что они мужчина или женщина.Симптомы депрессии и тревоги в течение 2 недель, предшествовавших индексной госпитализации по поводу ОКС, оценивались с помощью Госпитальной шкалы тревожности и депрессии (HADS), с показателем выше 8 по каждой подшкале, указывающим на вероятную депрессию или тревогу. ¹²

Степень тяжести ОКС и коронарная анатомия

Тяжесть ОКС оценивалась по типу ОКС (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST [ИМпST] по сравнению с ИМбпST [ИМбпST] или нестабильная стенокардия), как определялось из медицинской карты, по пиковым уровням тропонина (тертили выше нормального значения), полученным за день. о поступлении из медицинской карты, а также наличием и степенью коронарного стеноза и оценкой Глобального реестра острых коронарных событий (GRACE), подтвержденной оценкой, используемой для прогнозирования внутрибольничной и долгосрочной смертности или повторного инфаркта у пациентов с ИМпST и ИМбпST. ¹³ Подробная информация об анатомии коронарных артерий была предоставлена ​​данными катетеризации сердца, включенными в обзор медицинской карты. Эти данные содержали информацию о наличии коронарного стеноза (определяемого как обструкция> 50% по крайней мере в 1 сосуде). Мы также вычислили переменную для степени обструкции коронарных артерий, добавив количество коронарных сосудов со стенозом более 50%. Мы получили данные о локализации заболевания (левая коронарная болезнь, левая передняя нисходящая артерия, правая коронарная артерия и огибающая артерия).

Исходные характеристики и проявление симптомов сравнивались между мужчинами и женщинами с использованием тестов χ ² и t для категориальных и непрерывных переменных, соответственно. Половые различия в представлении симптомов были дополнительно стратифицированы по типу ОКС (т. Е. ИМпST, ИМбпST, нестабильная стенокардия), но поскольку результаты были аналогичными для всей исследуемой популяции, мы представили данные о представлении симптомов для всех пациентов с ОКС.

Чтобы оценить независимую связь пола с проявлением ОКС без боли в груди, мы оценили модели многомерной логистической регрессии с поправкой на риск, которые включали пол, возраст, гендерные характеристики, семейный доход, диабет, гипертонию, ожирение, депрессию, тревожность, тип ОКС, тропонин. уровень, частота сердечных сокращений и артериальное давление при поступлении у всех пациентов с ОКС в нашем исследовании. Мы также повторили модель логистической регрессии, но только с учетом тех пациентов, которым была выполнена коронарная ангиография, независимо от реваскуляризации.Десять процентов мужчин и 11 процентов женщин не проходили ангиографию. В эту модель мы дополнительно включили наличие или отсутствие стеноза и основного заболевания слева.

Кроме того, мы использовали анализ основных компонентов, метод поиска закономерностей и обработки данных для симптомов боли, не связанной с грудной клеткой, у лиц без боли в груди, чтобы определить ключевые схемы симптомов. Симптомы боли вне груди также оценивались на предмет их связи с маркерами тяжести ОКС (тип ОКС и тертиль тропонина с использованием логистической регрессии и степень коронарного стеноза с использованием линейной регрессии).Пациенты с отсутствующими данными (курение, 1,4% мужчин и 2% женщин; ожирение, 1,4% мужчин и 0% женщин; уровень тропонина, 0,9% мужчин и 3,6% женщин; и статус ИМпST, 1,4% мужчин и 3% женщин) были исключены. в множественном регрессионном анализе. Анализы проводились с использованием SAS версии 9.2 (SAS Institute Inc).

Из 1174 подходящих пациентов, к которым обратились для включения в исследование (27% женщин и 73% мужчин), 10% женщин и 18% мужчин отказались от участия в исследовании, в результате чего окончательный коэффициент участия составил 86% (n = 1015). .

Средний возраст женщин и мужчин составлял 49 лет, 40% страдали ожирением, и более половины женщин, включенных в исследование, находились в пременопаузе или перименопаузе (Таблица 1). Женщины чаще, чем мужчины, болели гипертонией, диабетом и депрессией. Мужчины имели более высокие средние женские оценки, чем средние, тогда как женщины не имели более высоких средних мужских оценок (со средними баллами 4,9, которые считаются нормативно мужскими и женскими). У женщин был более низкий уровень тропонина и меньшее количество случаев ИМпST, но компоненты баллов по шкале GRACE были аналогичны мужчинам.Среди тех, кто прошел коронарную ангиографию, у мужчин была более высокая вероятность коронарного стеноза более чем в 50% по крайней мере в 1 сосуде, чем у женщин. Тем не менее, не было значительных половых различий в распространенности болезни трех сосудов или наличии основной болезни левого ствола.

Из всех пациентов в когорте ACS 96,6% мужчин и 97,0% женщин сообщили по крайней мере об 1 симптоме: либо боль в груди, либо одышка, либо один из симптомов MAPMISS, не связанных с болью в груди.Боль в груди была наиболее частым симптомом у мужчин и женщин независимо от типа ОКС (рисунок и таблица 2). Женщины сообщили о большем количестве симптомов, чем мужчины. Наиболее частыми симптомами боли, не связанной с грудной клеткой, у обоих полов независимо от типа ОКС, были слабость, ощущение жара, одышка, холодный пот и боль в левой руке или плече.

У женщин чаще отсутствовала боль в груди, чем у мужчин (19,0% против 13,7%; P = 0,03). У молодых женщин без боли в груди в целом было меньше симптомов по сравнению с женщинами с болью в груди (среднее количество симптомов, 3.5 против 5,8; P <0,001), с аналогичными результатами у мужчин (2,2 против 4,7; P <0,001) (рисунок). Однако у женщин без боли в груди было больше симптомов, чем у мужчин без боли в груди. Из тех, кто не сообщал о боли в груди, 84,5% женщин и 78,4% мужчин сообщили по крайней мере об 1 симптоме боли, не связанной с грудной клеткой. Анализ основных компонентов не смог идентифицировать клинически прогностический образец проявления симптомов у пациентов с болью в груди и без нее, и это было обнаружено как у женщин, так и у мужчин.

Детерминанты проявления ОКС без боли в груди

В однофакторном анализе пациенты с болью в груди и без нее были схожи, за исключением того, что пациенты без боли в груди с меньшей вероятностью имели ИМпST, имели более низкие уровни тропонина и менее вероятно имели стеноз коронарных артерий более 50%, но с большей вероятностью имели левое основное заболевание (таблица 3).Однако в многомерной модели после поправки на исходные характеристики, включая тяжесть ОКС, только женщина (отношение шансов, 1,95 [95% ДИ, 1,23–3,11]) и тахикардия (ОШ, 2,07 [95% ДИ, 1,20–3,56]) ) были независимо связаны с наличием ОКС без боли в груди. Среди пациентов, перенесших ангиографию, женщина (OR, 1,83 [95% ДИ, 1,11–3,02]), более высокий семейный доход (OR, 1,80 [95% ДИ, 1,06–3,05]), тахикардия (OR, 1,93 [95%] ДИ 1,08–3,44]) и левой основной болезни (ОШ, 1,94 [95% ДИ, 1.04-3.63]) были связаны с наличием ОКС без боли в груди, но маркеры тяжести ОКС — нет.

Симптомы, не связанные с болью в груди, и их связь с тяжестью ОКС

Наиболее частые симптомы боли в груди, не связанные с болью в груди (слабость, ощущение жара, одышка, холодный пот и боль в левой руке или плече), не были связаны с маркерами тяжести ОКС (тип ОКС, тропонин возвышение или степень коронарного стеноза), за исключением холодного пота и слабости.Холодный пот и слабость были связаны с повышением вероятности ИМпST по сравнению с ИМбпST или нестабильной стенокардией (ОШ, 2,05 [95% ДИ, 1,50–2,79], против ОШ, 1,55 [95% ДИ, 1,12–2,13], соответственно). Общее количество симптомов ОКС не было достоверно связано с типом ОКС, повышением уровня тропонина или степенью коронарного стеноза.

Наиболее важные результаты этого исследования заключались в том, что боль в груди была наиболее преобладающим симптомом ОКС как у мужчин, так и у женщин в возрасте 55 лет и младше, независимо от типа ОКС.У женщин была более высокая вероятность отсутствия боли в груди, чем у мужчин. Однако большинство женщин и мужчин, у которых не было боли в груди, сообщили по крайней мере об одном другом симптоме боли, не связанном с грудной клеткой, например, одышке или слабости. Обращение без боли в груди у молодых не было независимо связано с различиями в типе ОКС, уровне тропонина или степени коронарного стеноза.

Большинство доказательств того, что у женщин с большей вероятностью не болят в груди при ОКС, было получено из исследований пациентов пожилого возраста, и лишь в нескольких исследованиях изучались более молодые группы населения.Исследования более молодых пациентов дали противоречивые результаты и имели ограниченную поправку на потенциально мешающие факторы. ^{1 , 14} Насколько нам известно, этот анализ является первым, который широко корректирует потенциально мешающие исходные факторы, такие как тревога, депрессия, гендерная идентичность, сопутствующие состояния и степень ишемической болезни сердца в молодой когорте с ОКС.

Доля мужчин и женщин с проявлениями боли не в груди в нашем исследовании (19,0% среди молодых женщин и 13.7% у молодых мужчин) было значительно ниже, чем у пожилых пациентов. ^{1 , 3 , 14} Анализ реестра США (1994-2006) показал, что 47% женщин и 41% мужчин 65 лет и старше не имели боли в груди, тогда как 20,6% женщин и 14,8% мужчин моложе 55 лет в этом исследовании не было боли в груди. ¹ Основные причины более низкой распространенности у более молодых пациентов неясны, учитывая отсутствие исследований у более молодых пациентов.Было показано, что пожилой возраст является мощным предиктором проявлений боли вне груди, а распространенность таких факторов, как гипертония и диабет, которые могут способствовать проявлению боли вне груди, в нашем исследовании была ниже, чем в исследованиях пациентов пожилого возраста. ^{1 , 14} Однако также возможно, что существует большая систематическая ошибка отбора у более молодых пациентов, поскольку предыдущие исследования показали, что более молодые пациенты, особенно женщины, имели пропущенный диагноз ОКС. ⁴

Это исследование показало, что женщины и мужчины, как правило, сообщали о схожих симптомах боли, не связанной с грудной клеткой, но женщины сообщали о большем количестве этих симптомов, чем мужчины.Это наблюдение согласуется с данными, полученными у пожилых пациентов, но подобные оценки у молодых пациентов отсутствуют. ^{1 , 15} Хотя систематические обзоры выявили, что пожилые женщины чаще, чем мужчины, сообщают об одышке, тошноте, рвоте, болях в спине, а также болях в челюсти и шее, эти результаты противоречивы между исследованиями. ^{15 , 16} Как и в нашем исследовании, не было обнаружено какой-либо заметной картины симптомов боли, не связанной с грудной клеткой, чтобы лучше идентифицировать этих мужчин и женщин с ОКС.Эти данные подчеркивают необходимость стандартизированной оценки симптомов у всех пациентов с подозрением на ОКС.

Хотя женщины и мужчины без боли в груди при ОКС сообщали о меньшем количестве симптомов, чем пациенты с болью в груди, большинство этих пациентов все же сообщали по крайней мере об 1 симптоме боли не в груди или одышке. Таким образом, если полагаться только на наличие боли в груди, это может способствовать заниженной диагностике ОКС, особенно у молодых женщин. Сообщается, что недостаточная диагностика ОКС в отделении неотложной помощи встречается у 11% пациентов, преимущественно среди женщин 55 лет и младше и тех, у кого не было боли в груди при обращении с ОКС. ⁴ В Роттердамском исследовании оценочная частота нераспознанного ИМ составила 3,8 на 1000 пациенто-лет, при этом доля нераспознанного ИМ у женщин (54% против 33%) выше, чем у мужчин. ¹⁷ Последствия пропущенного диагноза ОКС в отделении неотложной помощи значительны, потому что эти пациенты имеют высокий уровень повторной госпитализации и повышенный риск смерти по сравнению с госпитализированными по поводу ОКС. ⁴

Хотя обычно считается, что отсутствие боли в груди возникает при менее тяжелых событиях ОКС, наше исследование показало, что отсутствие боли в груди не было связано с маркерами более низкой степени тяжести ОКС.Этот результат в целом согласуется с анализом реестра данных GRACE, который обнаружил аналогичную вероятность ишемических изменений на электрокардиографии и признаки высокого риска, включая более высокую классификацию Killip, ² , но это противоречит результатам двух других исследований. ^{1 , 18} Более того, в более ранних исследованиях использовался ретроспективный обзор медицинских карт для выявления пациентов без боли в груди, который, вероятно, менее точен, чем интервью с использованием стандартизированных вопросников по симптомам.Наше исследование также показало с помощью многофакторного анализа, что отсутствие боли в груди было связано с основным заболеванием слева. Этот вывод нуждается в подтверждении в других исследованиях.

Причины половых различий в симптомах ОКС четко не установлены. Более молодые женщины имели более высокую распространенность диабета по сравнению с мужчинами, ¹⁹ , результаты аналогичны показателям пожилых пациентов, поскольку диабет связан с сенсорной денервацией из-за сердечной вегетативной нейропатии. ²⁰ Однако, даже с поправкой на диабет, женщины все еще подвергались большему риску развития ОКС без боли в груди.Другие возможные детерминанты половых различий в представлении включают гендерные различия в готовности сообщать о симптомах, более высокую распространенность расстройств настроения, имитирующих симптомы ОКС, у женщин, ^{21 -23} статус менопаузы, ²⁴ меньшее бремя коронарного стеноза , ²² или повышенное артериальное давление в покое ^{19 , 22} у женщин. Однако мы не обнаружили ассоциации с этими факторами у женщин или мужчин с отсутствием боли в груди.На момент обращения тахикардия чаще встречалась у женщин, чем у мужчин. Хотя тахикардия отражает гиперактивность симпатической нервной системы, обычно связанную с болью, мы обнаружили связь между более высокой частотой сердечных сокращений и отсутствием боли в груди, что согласуется с результатами других исследований. ^{1 , 18} Мужчины имели более высокий годовой доход домохозяйства по сравнению с женщинами. Однако у тех, кто прошел ангиографию, более высокий семейный доход был связан с отсутствием боли в груди.

Сильные стороны этого исследования включают использование стандартизированного утвержденного вопросника по симптомам, вводимого во время госпитализации по поводу ОКС, а также сбор подробных психосоциальных, клинических и анатомических данных. Однако следует отметить несколько ограничений. Мы включили только пациентов, у которых в конечном итоге был диагностирован ОКС. Поэтому мы пропустили пациентов с ОКС, которым был поставлен неверный диагноз, которые не обращались за медицинской помощью или которые умерли до того, как попали в больницу. Этот процесс, вероятно, недооценил бы истинную распространенность ОКС без боли в груди у женщин и мужчин.Нам также не удалось опросить пациентов, умерших в отделении неотложной помощи или вскоре после госпитализации. Однако уровень смертности в отделениях неотложной помощи низкий (3,8% женщин и 3,4% мужчин). ⁵ Мы использовали MAPMISS, который был валидирован только у женщин с острым ИМ. Тем не менее, в нашей когорте 96,6% мужчин сообщили об одышке или, по крайней мере, об одном симптоме MAPMISS. Исследование было недостаточно мощным для выявления половых различий в группе каждого типа ОКС (ИМпST и ИМбпST или нестабильная стенокардия).Однако это не меняет наших общих выводов о половых различиях в представлении ОКС даже с поправкой на пациента и клинические факторы. Наконец, наша выборка пациентов включала большую часть пациентов с ИМпST и меньшее количество пациентов с нестабильной стенокардией, поскольку пациенты были набраны из отделений коронарной терапии и кардиологических отделений. Следовательно, эти результаты не могут быть распространены на пациентов с нестабильной стенокардией или ИМбпST с низким риском, поступивших в отделения неотложной помощи или некардиологические учреждения.

Наши результаты показывают, что боль в груди является преобладающим симптомом, который должен направлять диагностическую оценку для ОКС и использоваться для сообщений общественного здравоохранения для молодых женщин и мужчин, как и для пожилых пациентов.Тем не менее, медицинские работники должны сохранять высокую степень подозрения на ОКС у молодых пациентов, особенно женщин, учитывая, что каждая пятая женщина с диагностированным ОКС не сообщает о боли в груди. Важно отметить, что степень тяжести ОКС была одинаковой у пациентов с болью в груди и без нее. Учитывая, что у большинства пациентов без боли в груди проявляется хотя бы один другой симптом, не связанный с болью в груди, необходим стандартизированный сбор всех симптомов, связанных с ОКС. Также необходимо оценить стратегии, которые явно включают стандартизированную оценку общих симптомов или признаков боли, не связанных с грудной клеткой, таких как слабость, одышка или тахикардия, в отделениях неотложной помощи.

Автор для переписки: Луиза Пилот, доктор медицины, магистр здравоохранения, доктор философии, Центр здоровья Университета Макгилла, 687 Pine Ave W, V Bldg, Монреаль, QC h4A 1A1, Канада ([email protected]).

Принята к публикации: 17 июня 2013 г.

Опубликована в Интернете: 16 сентября 2013 г. doi: 10.1001 / jamainternmed.2013.10149.

Вклад авторов: Доктора Хан и Пилот имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн исследования: Хан, Даскалопулу, Карп, Айзенберг, Пеллетье, Дасгупта, Норрис, Пилот.

Сбор данных: Pilote.

Анализ и интерпретация данных: Хан, Даскалопулу, Айзенберг, Пеллетье, Цадок, Дасгупта, Норрис, Пилот.

Составление рукописи: Хан, Даскалопулу, Пилот.

Критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания: Хан, Даскалопулу, Карп, Эйзенберг, Пеллетье, Цадок, Дасгупта, Норрис, Пилот.

Статистический анализ: Хан, Пеллетье, Цадок, Норрис, Пилот.

Получено финансирование: Карп, Дасгупта, Пилот.

Административная, техническая или материальная поддержка: Пеллетье, Pilote.

Руководитель исследования: Даскалопулу, Айзенберг, пилот.

Информация о группе: В состав группы GENESIS PRAXY входят Луиза Пилот, доктор медицины, магистр здравоохранения, доктор философии, отделения общей внутренней медицины и клинической эпидемиологии, Центр здоровья Университета Макгилла, Монреаль, Квебек, Канада; Игорь Карп, доктор медицины, магистр здравоохранения, доктор философии, Исследовательский центр больниц Монреальского университета и Департамент социальной и профилактической медицины Монреальского университета, Монреаль,; Саймон Бэкон, доктор философии, Университет и исследовательский центр Конкордия, Больница Сакре-Кёр де Монреаль, Монреаль; Джафна Л.Cox, BA, MD, FRCPC, FACC, Департамент медицины и общественного здравоохранения и эпидемиологии, Университет Далхаузи, Галифакс, Новая Шотландия, Канада; Кабери Дасгупта, MD, MSc, FRCPC, Исследовательский институт Медицинского центра Университета Макгилла, Монреаль; Стелла С. Даскалопулу, доктор медицины, магистр наук, доктор философии, Исследовательский институт Медицинского центра Университета Макгилла, Монреаль; Марк Дж. Айзенберг, доктор медицины, магистр здравоохранения, Еврейская больница общего профиля, Университет Макгилла, Монреаль; Джеймс Энгерт, доктор философии, Исследовательский институт Медицинского центра Университета Макгилла, Монреаль; Уильям Гали, доктор медицины, магистр здравоохранения, FRCPC, Университет Калгари, Калгари, Альберта, Канада; Карин Хамфрис, доктор медицинских наук, Университет Британской Колумбии, Ванкувер, Британская Колумбия, Канада; Надя Хан, доктор медицинских наук, магистр, Университет Британской Колумбии, Ванкувер, Канада; Ким Лавуа, доктор философии, Университет Квебека в Монреале и Исследовательский центр, Больница Сакре-Кёр де Монреаль, Монреаль; Коллин Норрис, доктор наук, доктор философии, Университет Альберты, Эдмонтон, Альберта, Канада; Дорин Раби, MD, FRCPC, MS, Университет Калгари, Калгари; Дерек Со, доктор медицины, FRCPC, FACC, Институт сердца Оттавского университета, Оттава, Онтарио, Канада; Кен Д.Старк, доктор философии, факультет кинезиологии, Университет Ватерлоо, Ватерлоо, Онтарио, Канада; Вики Тагалакис, MD, FRCPC, MSc, Отделение внутренней медицины и Центр клинической эпидемиологии и общественных исследований, Университет Макгилла и Еврейская больница общего профиля, Монреаль; Мейтал Авгил Цадок, доктор философии, Исследовательский институт Медицинского центра Университета Макгилла, Монреаль; Роксана Пеллетье, доктор философии, Исследовательский институт Медицинского центра Университета Макгилла, Монреаль; Джордж Танассулис, доктор медицины, FRCPC, Исследовательский институт Медицинского центра Университета Макгилла, Монреаль; Ави Шимони, доктор медицины, Еврейская больница общего профиля, Университет Макгилла, Монреаль; Кришан Рамантан, больница Святого Павла, Ванкувер; Ян Корндер, Мемориальный госпиталь Суррея, Суррей, Британская Колумбия, Канада; Дорин Раби и Тодд Андерсон, Институт сердечно-сосудистой системы им. Либина, Альберта, Университет Калгари, Калгари; Коллин Норрис и Мишель Грэм, Университет Альберты и Институт сердца Мазанковски Альберты, Эдмонтон; Дерек Со, Институт сердца Оттавского университета, Оттава; Мадху Натараджан, Университет Макмастера / Hamilton Health Sciences (Общий сайт), Гамильтон, Онтарио, Канада; Майк Рокосс, Университет Макмастера / Гамильтонские медицинские науки (участок Джуравински), Гамильтон; Мишель Турек, Оттавская больница, Оттава; Асим Чима, больница Святого Михаила, Торонто, Онтарио, Канада; Шахар Лави, Лондонский центр медицинских наук, Лондон, Онтарио, Канада; Шеррин Рот, Больница Скарборо, Общее отделение, Скарборо, Онтарио, Канада; Тао Хуинь, Генеральная больница Монреаля, Монреаль; Вивиан Нгуен, больница «Роял Виктория», Монреаль; Марк Айзенберг, Hôpital Général Juif-Sir Mortimer B.Дэвис, Монреаль; Жюли Метот, Университетский институт кардиологии и пневмологии Квебека (Hôpital Laval), Квебек, Квебек, Канада; Мишель Дусе, Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal, Монреаль; Мартин Монтиньи, Сите-де-ла-Санте-де-Лаваль, Лаваль, Квебек, Канада; Самер Мансур, Hôtel Dieu du Centre Hospitalier de l’Université de Montréal, Монреаль; Клод Лозон, Центр санте и социальных услуг региона Тетфорд, Тетфорд Майнс, Квебек, Канада; Томас Сьеса, CSSS Chicoutimi, Chicoutimi, Québec, Canada; Мишель Нгуен, Университетский госпитальный центр Шербрука, Шербрук, Квебек, Канада; Франсуа Гронден, CSSS Alphonse Desjardins (CHAU – Hôtel-Dieu de Lévis), Леви, Квебек, Канада; Джафна Кокс, Научный центр здоровья королевы Елизаветы II, Галифакс; Питер Фонг, Исследовательский центр кардиологического центра Нью-Брансуика и Центр сердца Нью-Брансуика, Нью-Брансуик, Канада; Дхананджай Мензис, Basset Healthcare, Куперстаун, Нью-Йорк; Д-р Николас Родонди, Inselspital, Бернский университет, Швейцария, и университетская больница Лозанны, Лозанна, Швейцария.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Это исследование финансировалось Канадским институтом исследований в области здравоохранения (CIHR) и Фондом сердца и инсульта Квебека, Новой Шотландии, Альберты, Онтарио, Юкона и Британской Колумбии, Канада. Д-р Хан финансируется премией Майкла Смита за научные исследования в области здравоохранения. Доктора Даскалопулу, Дасгупта и Пилоте поддерживаются премией Fonds de recherche du Québec (FRQS).Д-р Даскалопулу поддерживает карьеру в рамках премии FRQS – Société québécoise d’hypertension arterielle – Jacques de Champlain. Д-р Карп — новый исследователь CIHR и стипендиат FRSQ Junior 1. Доктор Пилот заведует кафедрой медицины Джеймса МакГилла.

Роль спонсора: Спонсоры исследования не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; и подготовка, рецензирование или утверждение рукописи.

Дополнительные вклады: Мы хотим поблагодарить всех пациентов за участие и работу Жасмин Пул и всех координаторов сайта за их преданность исследованию.

1. канто JG, Роджерс WJ, Голдберг RJ, и другие; Следователи NRMI. Связь возраста и пола с проявлением симптомов инфаркта миокарда и внутрибольничной смертностью. JAMA . 2012; 307 (8): 813-822.PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Brieger D, орел КА, Гудман SG, и другие; ГРЕЙС Следователи. Острые коронарные синдромы без боли в груди, недооцененная и недолеченная группа высокого риска: выводы из Глобального реестра острых коронарных событий. Сундук . 2004; 126 (2): 461-469.PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Canto JG, Голдберг RJ, Рука ММ, и другие. Симптоматика у женщин с острым коронарным синдромом: миф vs реальность. Arch Intern Med . 2007; 167 (22): 2405-2413.PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Pope JH, Ауфдерхайде TP, Ruthazer Р, и другие. Пропущенные диагнозы острой ишемии сердца в отделении неотложной помощи. N Engl J Med . 2000; 342 (16): 1163-1170.PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Каул П, Чанг WC, Вестерхаут CM, Грэм ММ, Армстронг PW. Различия в частоте госпитализаций и исходах между мужчинами и женщинами, обращающимися в отделения неотложной помощи с коронарными синдромами. CMAJ . 2007; 177 (10): 1193-1199.PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Vaccarino V, Парсонс L, Петерсон ЭД, Роджерс WJ, Киф CI, Canto J. Половые различия в смертности после острого инфаркта миокарда: изменения с 1994 по 2006 гг. Arch Intern Med . 2009; 169 (19): 1767-1774.PubMedGoogle ScholarCrossref 7. Пилот L, Карп I. ГЕНЕЗИС-ПРАКТИКА (ГЕНДЕРНЫЕ и ПОЛОВЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ сердечно-сосудистых заболеваний: от скамьи до преждевременного острого коронарного синдрома). Am Heart J . 2012; 163 (5): 741-746, e2.PubMedGoogle ScholarCrossref 9. McSweeney JC, О’Салливан П, Коди М, кран ПБ. Разработка обследования острых и продромальных симптомов инфаркта миокарда по Максуини. J Cardiovasc Nurs . 2004; 19 (1): 58-67.PubMedGoogle ScholarCrossref 10. Освальд PA. Исследование актуальной полезности опросника Bem Sex-Role Inventory. Психол Реп . 2004; 94 (3 Pt 2): 1331-1336.PubMedGoogle Scholar12.Doyle Ф, МакГи HM, Де Ла Харп Д, Шелли Э, Конрой R. Подшкала депрессии по Больничной шкале тревожности и депрессии, но не по быстрой шкале описи депрессии Бека, выявляет пациентов с острым коронарным синдромом с повышенным риском летальности в течение 1 года. J Psychosom Res . 2006; 60 (5): 461-467.PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Eagle КА, Лим MJ, Даббоус ОЙ, и другие; ГРЕЙС Следователи. Проверенная модель прогнозирования для всех форм острого коронарного синдрома: оценка риска смерти через 6 месяцев после выписки в международном регистре. JAMA . 2004; 291 (22): 2727-2733.PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Arslanian-Engoren C, Патель A, Клык J, и другие. Симптомы мужчин и женщин с острым коронарным синдромом. Ам Дж. Кардиол . 2006; 98 (9): 1177-1181.PubMedGoogle ScholarCrossref 15.DeVon HA, Zerwic JJ. Симптомы острых коронарных синдромов: есть ли гендерные различия? Обзор литературы. Сердце легкого . 2002; 31 (4): 235-245.PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Chen W, Вудс SL, Пунтилло КА. Гендерные различия в симптомах, связанных с острым инфарктом миокарда: обзор исследований. Сердце легкого . 2005; 34 (4): 240-247.PubMedGoogle ScholarCrossref 17.de Torbal A, Boersma E, Kors JA, и другие. Заболеваемость выявленным и нераспознанным инфарктом миокарда у мужчин и женщин в возрасте 55 лет и старше: Роттердамское исследование. Eur Heart J . 2006; 27 (6): 729-736.PubMedGoogle ScholarCrossref 18. Эль-Меняр А, Зубайд М, Сулейман K, и другие; Регистр специалистов по расследованию острых коронарных событий Персидского залива (Gulf RACE). Атипичные проявления острого коронарного синдрома: значимый независимый предиктор внутрибольничной летальности. Дж Кардиол . 2011; 57 (2): 165-171.PubMedGoogle ScholarCrossref 19. Эджициано Г, Ахтари S, пилот L, Даскалопулу SS; Исследователи ГЕНЕЗИСА (ГЕНДЕРЫ и ПОЛОВЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ сердечно-сосудистых заболеваний). Половые различия у молодых пациентов с острым инфарктом миокарда. Диабет Мед . 2013; 30 (3): e108-e114.PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Langer А, Фриман MR, Josse RG, Армстронг PW. Метайодобензилгуанидиновая визуализация при сахарном диабете: оценка сердечной симпатической денервации и ее связи с вегетативной дисфункцией и скрытой ишемией миокарда. Джам Колл Кардиол . 1995; 25 (3): 610-618.PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Myers CD, Робинсон Я, Райли JL III, Шеффилд D. Пол, пол и артериальное давление: материалы для экспериментального отчета о боли. Психосом Мед . 2001; 63 (4): 545-550.PubMedGoogle Scholar22.DeVon HA, Райан CJ, Ochs А.Л., Шапиро М. Симптомы по всему континууму острых коронарных синдромов: различия между женщинами и мужчинами. Am J Crit Care .2008; 17 (1): 14-24.PubMedGoogle Scholar24.Méthot J, Hamelin Б.А., Богаты П., Арсено М, Планте S, Пуарье P. Влияет ли гормональный статус на клиническую картину острых коронарных синдромов у женщин? J Womens Health (Larchmt) . 2004; 13 (6): 695-702. PubMedGoogle ScholarCrossref

Обзор ЭКГ с подъемом сегмента ST передней стенки ST — критерии и примеры

Инфаркт миокарда передней стенки, также известный как ИМ передней стенки, или ИМ передней стенки, или ИМ с подъемом сегмента ST, или ИМпST, возникает, когда ткань переднего миокарда, обычно снабжаемая левой передней нисходящей коронарной артерией, страдает повреждением из-за отсутствия кровоснабжения. .Когда AWMI распространяется также на перегородку и латеральные области, повреждение обычно более проксимально в ПМЖВ или даже в левой главной коронарной артерии. Этот большой передний инфаркт миокарда называется обширным передним инфарктом миокарда.

Данные ЭКГ стенки острого переднего инфаркта миокарда включают:

1. Подъем сегмента ST в передних отведениях (V3 и V4) в точке J и иногда в перегородочных или боковых отведениях, в зависимости от степени ИМ. Этот подъем сегмента ST вогнут вниз и часто перекрывает зубец T.По понятным причинам это называется «надгробием»; форма похожа на форму надгробия.
2. Реципрокная депрессия сегмента ST в нижних отведениях (II, III и aVF).

Согласно рекомендациям Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации для ИМпST, должно быть «новое повышение сегмента ST в точке J по крайней мере в двух смежных отведениях на ≥ 2 мм (0,2 мВ) у мужчин или на 1,5 мм (0,15 мВ). ) у женщин в отведениях V2-V3 и / или ≥ 1 мм (0.1 мВ) в других смежных грудных отведениях или отведениях от конечностей ». Это означает 1 миллиметр в любых двух смежных отведениях, кроме отведений V2 или V3, где подъем должен составлять 2 мм у мужчин или 1,5 мм у женщин.

См. Полный пример ЭКГ в 12 отведениях ниже и еще несколько внизу.

Результаты ЭКГ старого ИМ передней стенки включают потерю передних сил, оставляющую зубцы Q в отведениях V1 и V2. Это причина плохого прогрессирования зубца R.

Вот пример старой передней стенки MI:

Примечание. Чтобы четко сказать, что на ЭКГ присутствует старый инфаркт миокарда передней стенки, в отведении V1, а обычно и в V2, не должно быть идентифицируемого зубца R.Если есть зубец R в V1 или V2, можно использовать термин плохое прогрессирование зубца R, но не старый ИМ передней стенки.

В редких случаях стойкое повышение сегмента ST может наблюдаться в V1 и / или V2, что указывает на аневризму желудочков — известное осложнение инфаркта миокарда. Посетите Обзор ЭКГ по аневризме левого желудочка или Обзор темы по аневризме левого желудочка. Ниже приведен пример перенесенного инфаркта миокарда с аневризмой левого желудочка.

Примеры ЭКГ:

Каталожные номера:
1.Электрокардиография Чоу в клинической практике: взрослые и дети, 6e
2. Surawicz B, et al. Рекомендации AHA / ACCF / HRS по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы. Тираж . 2009; DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.108.1.

Настройка свойств клиентских решений IBM i Access (ACS)

Вопрос

Как настроить свойства клиентских решений IBM i Access?

Причина

Клиентские решения IBM i Access предоставляют несколько различных свойств, которые можно использовать для воздействия на поведение клиента.

Ответ

Свойства клиентских решений IBM i Access (ACS) можно задать или изменить несколькими способами. Каждый из этих методов подробнее обсуждается ниже:

1.

Используя командную строку. Использование командной строки означает использование командной строки Windows или терминала MAC / Linux. Вы можете передать свойства ACS, используя двоичные файлы операционной системы или java -jar acsbundle.банка. Примеры (это исключает передачу данных при запуске): acslaunch_win-64.exe -Dcom.ibm.iaccess.ExcludeComps = DATAXFER или java -jar acsbundle.jar -Dcom.ibm.iaccess.ExcludeComps = DATAXFER В командной строке вы должны использовать -D, сразу за которым следует свойство. Также обратите внимание, что вы можете указать более одного свойства, разделив их запятыми.

2.

Использование файла AcsConfig.properties. Вы можете отредактировать файл AcsConfig.properties и просто изменить, раскомментировать или добавить свойство. На самом деле существует два файла AcsConfig.properties. Один расположен за пределами acsbundle.jar, а другой — внутри acsbundle.jar. Файлы JAR выходят за рамки этого документа; по сути, они представляют собой сжатый набор папок и файлов. Вы можете использовать служебное приложение, такое как 7-zip, для открытия, просмотра и изменения содержимого файла JAR. Внешний файл всегда используется по умолчанию, что означает, если вы измените файл в файле jar.Это не сработает, пока вы не удалите внешний файл AcsConfig.properties. Пример настройки свойства в файле ACSConfig.properties будет следующим: com.ibm.iaccess.ExcludeComps = DATAXFER Каждое свойство добавляется в отдельной строке.

[{«Продукт»: {«код»: «SWG60», «ярлык»: «IBM i»}, «Бизнес-подразделение»: {«код»: «BU054», «ярлык»: «Системы с \ / TPS» }, «Компонент»: «Доступ к клиентским решениям», «Платформа»: [{«код»: «PF025», «ярлык»: «Независимость от платформы»}], «Версия»: «Независимость от версии», «Редакция»: «Advanced; Enterprise», «Line of Business»: {«code»: «LOB08», «label»: «Cognitive Systems»}}]

.