Страница не найдена — Ассоциация нефрологов

Программа конференции

 

Информация по трансферам:

27 мая 2021: м. Пятницкое шоссе (выход №3)-Яхонты Авантель Истра. Время сбора отправляющихся – 07:45, отправление в 08:00

Обратный рейс: сбор отправляющихся – 18:00, отправление в 18:15

28 мая 2021: м.Пятницкое шоссе — Яхонты Авантель Истра. Время сбора отправляющихся – 07:45, отправление 08:00

Обратный рейс: сбор отправляющихся – 15:00, отправление в 15:15

Место отправления м. Пятницкое шоссе.

Последний вагон из центра. Выход №3 Выйти налево, затем прямо и направо. На улице окажетесь около магазина Авоська, он находится у ТЦ Мандарин.. Прямо возле выхода из метро Вас будет встречать представить оргкомитета с табличкой «Конференция нефрологов ЦФО».

Телефон для связи +7 917 549-78-45

• Общественная организация «Ассоциация нефрологов»,
• Негосударственное образовательное учреждение Дополнительного профессионального образования «Учебный центр «ЭДИКОМ»

За дополнительной информацией просим обращаться в оргкомитет по адресу:
129119 Москва, ул.Щепкина, 61/2.
Сопредседатель оргкомитета — проф. Ватазин Андрей Владимирович Тел. 8-916-148-27-90 E-mail: [email protected];
администратор — Кузьмина Наталия Игоревна Тел. 8-916-521-84-01, E-mail: [email protected];

 

По вопросам регистрации на сайте и регистрации на конференцию — Зулькарнаев Алексей Батыргараевич, 8-916-705-98-99, E-mail: [email protected]

По вопросам размещения — Мелехова Оксана, 8-916-701-49-95, E-mail: [email protected]

1.

3. Классификация ограничителей перенапряжений. / Методика выбора ОПН 0,4

Нелинейные ограничители перенапряжений условно обозначаются материалом внешней изоляции, номинальным напряжением сети, максимальным расчетным рабочем напряжением сети в точке установки защитного аппарата, номинальным разрядным током грозовых импульсов, классом пропускной способности (класс разряда линии, пропускная способность в режиме ограничения коммутационных перенапряжений), климатическим исполнением и категорией размещения аппарата по ГОСТ 15150. Так, например, аппарат ОПН-П-35/40,5/10/2 УХЛ1, является полимерным ограничителем, предназначенным для работы в сети 35 кВ. Он рассчитан на 40,5 кВ максимального длительного рабочего напряжения, 10 кА импульсного тока, 2 класс по пропускной способности (смотри таблицу 1.1), на климатические условия УХЛ и категорию размещения 1 (для работы на открытом воздухе) по ГОСТ 15150-69.

         В сетях НН и СН стандартные значения номинальных напряжений ограничителей в настоящее время таковы: 0.

22; 0.38; 3, 6, 10, 20 и 35 кВ. Кроме того, ограничители изготавливаются на 0,5; 1; 1,5; 2,0; и 2,5 кВ для защиты погружных электродвигателей нефтедобычи.

         Для защиты гидро- и турбогенераторов выпускаются нелинейные ограничители перенапряжений на 15, 18, 22, 24 и 27 кВ. Предприятиями – изготовителями выпускается ряд аппаратов, имеющих другие нестандартные напряжения (например, для железнодорожного транспорта). Однако ЗАО «Полимер – Аппарат» практически готово производить ОПН, как это принято в рекомендациях МЭК, на любые напряжения до 3 кВ, через каждый кВ в диапазоне напряжений от 3 до 30 кВ, через каждые 3 кВ — в диапазоне от 30 до 54 кВ.

         Стандартная номинальная частота для Российской Федерации и СНГ 50 Гц. Однако на практике частота может изменяться от 48 до 52 Гц.

         Стандартными номинальными разрядными токами 8/20 мкс являются 1,5 кА, 2,5 кА, 5 кА, 10 кА, и 20 кА. Ограничители должны работать без повреждений в нормальных или анормальных условиях.

Таблица 1.1.

Класс пропускной способности	1	2	3	4	5
Пропускная способность, А	250-400	401-750	751-1100	1100-1600	1601-2100
Удельная энергия, не менее кДж/кВ Uнр	1,0	2,0	3,2	4,5	7,1

 

К нормальным эксплуатационным условиям относятся:

— температура окружающего воздуха в диапазоне от -40 до +40⁰С;

— максимальная солнечная радиация 1,1 кДж/м²;

— высота над уровнем моря не более 1000 м;

— частота не менее 48 Гц, не более 52 Гц;

— напряжение промышленной частоты, приложенное длительно между выводами ограничителя, не превышает его длительного рабочего напряжения;

— механические воздействия не превосходят величин, оговоренных покупателем;

— условия загрязнения соответствует выбранной длине утечки.

         Анормальными условиями эксплуатации  считаются условия, отличные от нормальных, и требующие специального рассмотрения при их проектировании, производстве и применении.

         Кроме рассмотренных выше влияющих факторов, нелишне оговорить следующие воздействия или параметры:

1) вольтамперные характеристики ограничителей при грозовых импульсах и внутренних (коммутационных) перенапряжениях;

2) уровень частичных разрядов при напряжении, составляющем 105% от наибольшего длительно допустимого рабочего напряжения;

3) способность к рассеиванию энергии при прямоугольном импульсе;    

4) электрическая прочность внешней  изоляции (корпуса) ограничителя с учетом ее загрязнения и увлажнения.

Острая почечная недостаточность

ОПН (острая почечная недостаточность или острое почечное повреждение) – это клинический синдром, характеризующийся резким увеличением концентраций креатинина и мочевины в сыворотке крови выше нормы.

Важнейшим условием успешного лечения пациентов с острой почечной недостаточностью является ранняя диагностика. В ветеринарном центре «Астин» пациентов с подозрением на острую почечную недостаточность госпитализируют в ОРИТ. Внедренные в клиническую практику широкий спектр эффективных антибактериальных препаратов, новые подходы к гемодинамической, антиоксидантной терапии и респираторной поддержки привели к увеличению количества пациентов, которые с положительной динамикой преодолевают кризис острой почечной недостаточности.

Классификация

• Преренальная – снижение почечного кровотока;
• Ренальная – непосредственное повреждение паренхимы почек;
• Постренальная – закрытие просвета мочевыводящих путей.

Причины

1. Почечная недостаточность — синдром, возникающий на фоне сопутствующих заболеваний, уже поразивших мочеполовую систему (нефроз, пиелонефрит, мочекаменная болезнь и другие патологии) или вследствие стремительного развития патологического процесса (например, ОЗМ, отравление нефротоксинами, инфекционные заболевания — лептоспироза).
2. Почечная саморегуляция у животных, также, как и у людей, зависит от баланса расширения приносящих артериол, которую вызывают оксид азота и простагландины, и сужения выносящих артериол под воздействием ангиотензина-2. Если среднее давление держится ниже 70 мм рт.ст., то саморегуляция нарушается, и СКФ уменьшается пропорционально его снижению.
3. Лекарственные препараты, которые взаимодействуют с этими медиаторами (НПВС или селективные ингибиторы ЦОГ-2, ингибиторы АПФ или АРА), способны вызвать преренальную острую почечную недостаточность.
4. Наиболее частой ренальной причиной ОПН у животных является острый некроз канальцев. Он возникает в результате длительного течения одного и того же патофизиологического процесса, который приводит к преренальной гипоперфузии. Другой ренальной причиной острой почечной недостаточности является сепсис.
5. Обструктивная нефропатия начинается как острая почечная недостаточность относительно редко, поэтому её важно своевременно распознать, поскольку быстрая диагностика и своевременно начавшееся лечение помогут улучшить или даже полностью восстановить функционирование почки.

Симптомы острой почечной недостаточности могут быть разными:

• уменьшение объёма мочи (олигурия) или её полное отсутствие (анурия)
• острая сердечная недостаточность при преренальной ОПН
• острый гастроэнтерит (например, при отравлении солями тяжелых металлов)
• апатия и общая слабость животного
• понижение температуры тела животного
• диспепсические расстройства (рвота, диарея, снижение или отсутствие аппетита)
• появление отеков
• изменения цвета слизистых (бледность или покраснение)

Для ранней диагностики ОПН в ветеринарном центре «Астин» применяются лабораторные экспресс-методы: определение уровня креатинина, калия и мочевины в крови.

Жизнеугрожающие факторы ОПН

К олигурии и анурии могут быстро присоединяться симптомы внеклеточной (характерезуется полостными и периферическими отёками), а после и внутриклеточной гипергидратации (отёк мозга, лёгких, острая левожелудочковая недостаточность). Такие жизнеугрожающие состояния невозможно разрешить амбулаторно. Для оказания помощи данному пациенту требуется стационарное лечение и командная работа ветеринарных врачей разных специальностей.

Знаковым признаком ОПН является азотемия – повышение концентрации азота в крови. Чем быстрее при ОПН прогрессирует азотемия, тем тяжелее протекает ОПН.

При олигурической и анурической ОПН развивается гиперкалиемия – повышение содержания калия в сыворотке до уровня более 5,5 мэкв/л. Критическая (жизнеугрожающая) гиперкалиемия может развиться в течение первых суток болезни и определить темп нарастания уремии. В ветеринарном центре «Астин» в ОРИТ для выявления гиперкалиемии и последующего контроля уровня калия проводят биохимический мониторинг с забором сыворотки крови, а также регистрируют его изменения по ЭКГ.

При выраженных нарушениях кислотно-основного состояния с большим дефицитом бикарбонатов и снижением кислотности крови усугубляются нарушения сердечного ритма, вызванные гиперкалиемией, присоединяются шумное дыхание Куссмауля и другие признаки поражения центральной нервной системы. Для острой почечной недостаточности характерно тяжёлое угнетение функций иммунной системы.

К ОПН может присоединяться респираторный дистресс-синдром. Он проявляется острой дыхательной недостаточностью с ухудшением легочного газообмена и изменениями в лёгких (интерстициальным отёком, множественными ателектазами). Также может развиваться бактериальная пневмония. Такие пациенты категорируются как тяжелые и располагаются в стационаре ОРИТ с надлежащим круглосуточным аппаратным мониторингом.

Диагностика ОПН

Первым этапом диагностики является сбор анамнеза при поступлении пациента на прием к врачу. В ходе беседы врач предварительно на основании анамнеза дифференцирует анурию (отсутствие поступления мочи в мочевой пузырь) от острой задержки мочи. В отсутствии мочи в мочевом пузыре убеждаются с помощью ультразвукового исследования. Экспресс – диагностика биохимических показателей позволяет определить уровень креатинина, мочевины и калия сыворотки крови.

Последующим этапом диагностики устанавливают форму ОПН. В первую очередь исключают обструкцию мочевых путей с помощью ультразвуковых и рентгенологических методов диагностики. Также проводят лабораторное исследование мочи (если моча не содержит свободной крови в своем составе).

Когда врачи исключат преренальную острую почечную недостаточность, то устанавливают форму ренальной ОПН. Это возможно осуществить на основании анализа мочи по присутствию в ней эритроцитарных и белковых цилиндров (свидетельствует о поражении клубочков). Наличие эозинофилов и полиморфно-ядерных лейкоцитов характерно для острого тубулоинтерстициального нефрита.

На заключительных этапах диагностики рекомендуется проведение биопсии почки.

Лечение ОПН

При лечении постренальной острой почечной недостаточности устраняют обструкцию и восстанавливают нормальный отток мочи. После этого постренальная ОПН в большинстве случаев пропадает.

При диагностированной преренальной острой почечной недостаточности устраняются факторы, которые вызвали острую сосудистую недостаточность или гиповолемию, отменяют препараты, приведшие к преренальной ОПН. Для выведения из шока и восполнения объема циркулирующей крови внутривенно проводят инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами, раствора альбумина. При кровопотере переливают цельную кровь или эритроцитарную массу.

Если ОПН является гипонатриемия и дегидратация, внутривенно вводят кристаллоидные растворы. Инфузионная терапия в ОРИТ проводится под контролем диуреза и мониторингом давления. Пациентам с некоторыми вариантами ренальной ОПН в терапию добавляют антибиотики, иммунодепрессанты.

Предупредить развитие почечной недостаточности у животного не всегда представляется возможным.

Однако при подозрении на нарушение работы органов мочевыделительной системы рекомендуется обратиться в ветеринарную клинику.

Острая почечная недостаточность — Инновационный сосудистый центр

Острая почечная недостаточность –  потенциально обратимое, внезапно наступившее выраженное нарушение или прекращение функции почек. Характерно нарушение всех почечных функций (секреторной, выделительной и фильтрационной), выраженные изменения водно-электролитного баланса, быстро нарастающая азотемия. Почечная недостаточность ведет к выраженным нарушениям метаболических процессов в организме и без лечения приводит к смерти от остановки сердца.

Причины и факторы риска

Этиология преренальной ОПН

Преренальная ОПН может развиваться при состояниях, которые сопровождаются снижением сердечного выброса (при тромбоэмболии легочной артерии, сердечной недостаточности, аритмии, тампонаде сердца, кардиогенном шоке). Нередко причиной становится уменьшение количества внеклеточной жидкости (при диарее, дегидратации, острой кровопотери, ожогах, асците, вызванном циррозом печени). Может возникать вследствие выраженной вазодилатации, возникающей при бактериотоксическом или анафилактическом шоке.

Этиология ренальной ОПН

Возникает при токсическом воздействии на почечную паренхиму удобрений, ядовитых грибов, солей меди, кадмия, урана и ртути. Развивается при бесконтрольном приеме нефротоксичных медикаментов (противоопухолевые препараты, ряд антибиотиков и сульфаниламидов). Рентгенконстрастные вещества и перечисленные препараты, назначенные в обычной дозировке, могут стать причиной ренальной ОПН у больных с нарушением функции почек. Кроме того, данная форма ОПН возникает при циркуляции в крови большого количества миоглобина и гемоглобина (при выраженной макрогемаглобинурии, переливании несовместимой крови, длительном сдавлении тканей при травме, наркотической и алкогольной коме). Реже развитие ренальной ОПН обусловлено воспалительным заболеванием почек.

Этиология постренальной ОПН

Развивается при механическом нарушении пассажа мочи при двухсторонней обструкции мочевых путей камнями. Реже возникает при опухолях предстательной железы, мочевого пузыря и мочеточников, туберкулезных поражениях, уретритах и периуретритах, дистрофических поражениях забрюшинной клетчатки. При тяжелых сочетанных травмах и обширных хирургических вмешательствах острая почечная недостаточность вызывается несколькими факторами (шок, сепсис, переливание крови, лечение нефротоксичными препаратами).

Классификация

Выделяют следующие формы ОПН:

— Гемодинамическая (преренальная). Возникает вследствие острого нарушения гемодинамики.

— Паренхиматозная (ренальная). Причиной становится токсическое или ишемическое поражение почечной паренхимы, реже – острый воспалительный процесс в почках.

— Обструктивная (постренальная). Развивается вследствие остро возникшей обструкции мочевыводящих путей.

Симптомы и течение ОПН

Выделяют четыре фазы острой почечной недостаточности:

• Начальная фаза ОПН

Состояние пациента определяется основным заболеванием, вызывающим ОПН. Клинически начальная фаза обычно не выявляется из-за отсутствия характерных симптомов. Циркуляторный коллапс, возникающий в этой фазе, имеет очень малую продолжительность, поэтому проходит незамеченным. Неспецифичные симптомы ОПН (сонливость, тошнота, отсутствие аппетита, слабость) замаскированы проявлениями основного заболевания, травмы или отравления.

• Олигоанурическая фаза ОПН

Анурия возникает редко. Количество отделяемой мочи — менее 500 мл в сутки. Характерна выраженная протеинурия, азотемия, гиперфосфатемия, гиперкалиемия, гипернатиемия, метаболический ацидоз. Отмечается понос, тошнота, рвота. При отеке легкого вследствие гипергидратации появляется одышка и влажные хрипы. Больной заторможен, сонлив, может впасть в кому. Нередко развивается перикардит, уремический гастроэнтероколит, осложняющийся кровотечениями. Пациент подвержен инфекции вследствие снижения иммунитета. Возможен панкреатит, стоматит паротит, пневмония, сепсис.

Олигоанурическая фаза ОПН развивается в течение первых трех суток после воздействия. Позднее развитие олигоанурической фазы считается прогностически неблагоприятным признаком. Средняя продолжительность этой стадии 10-14 дней. Период олигурии может укорачиваться до нескольких часов или удлиняться до 6-8 недель. Продолжительная олигурия чаще возникает у пожилых пациентов с сопутствующей сосудистой патологией. При олигурической стадии ОПН, длящейся более месяца, необходимо провести дополнительную дифференциальную диагностику для исключения прогрессирующего гломерулонефрита, почечного васкулита, окклюзии почечной артерии, диффузного некроза коры почек.

• Диуретическая фаза ОПН

Длительность диуретической фазы – около двух недель. Суточный диурез постепенно увеличивается и достигает 2-5 литров. Отмечается постепенное восстановление водно-электролитного баланса. Возможна гипокалиемия вследствие значительных потерь калия с мочой.

• Фаза выздоровления

Происходит дальнейшее восстановление почечных функций, занимающее от 6 месяцев до 1 года.

Осложнения острой почечной недостаточности

Выраженность нарушений, характерных для почечной недостаточности (задержка жидкости, азотемия, нарушение водно-электролитного баланса) зависит от состояния катаболизма и наличия олигурии. При выраженной олигурии отмечается снижение уровня клубочковой фильтрации, существенно уменьшается выделение электролитов, воды и продуктов азотного обмена, что приводит к более выраженным изменениям состава крови.

• Нарушения водно-солевого обмена

При олигурии увеличивается риск развития водной и солевой сверхнагрузки. Гиперкалиемия при острой почечной недостаточности вызвана недостаточным выведением калия при сохраняющемся уровне его высвобождения из тканей. У больных, не страдающих олигурией, уровень калия составляет 0,3-0,5 ммоль/сут. Более выраженная гиперкалиемия у таких пациентов может говорить об экзогенной (переливание крови, лекарственные препараты, наличие в рационе продуктов, богатых калием) или энодгенной (гемолиз, деструкция тканей) калиевой нагрузке.

Первые симптомы гиперкалиемии появляются, когда уровень калия превышает 6,0-6,5 ммоль/л. Больные жалуются на мышечную слабость. В некоторых случаях развивается вялый тетрапарез. Отмечаются изменения ЭКГ. Снижается амплитуда зубцов P, увеличивается интервал P-R, развивается брадикардия. Значительное повышение концентрации калия может вызвать остановку сердца.

На первых двух стадиях ОПН наблюдаются гипокальциемия, гиперфосфатемия, слабо выраженная гипермагниемия.

• Изменения крови

Следствием выраженной азотемии является угнетение эритропоэза. Сокращается продолжительность жизни эритроцитов. Развивается нормоцитарная нормохромная анемия.

• Иммунные нарушения

Угнетение иммунитета способствует возникновению инфекционных заболеваний у 30-70% пациентов с острой почечной недостаточностью. Присоединение инфекции утяжеляет течение заболевания и нередко становится причиной смерти больного. Развивается воспаление в области послеоперационных ран, страдает полость рта, дыхательная система, мочевыводящие пути. Частым осложнением острой почечной недостаточности является сепсис, который может вызываться как грамположительной, так и грамотрицательной флорой.

• Неврологические нарушения

Отмечается сонливость, спутанность сознания, дезориентация, заторможенность, чередующаяся с периодами возбуждения. Периферическая нейропатия чаще возникает у пожилых пациентов.

• Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

При ОПН может развиться застойная сердечная недостаточность, аритмия, перикардит, гипертензия.

• Нарушения деятельности ЖКТ

Больных беспокоит ощущение дискомфорта в брюшной полости, тошнота, рвота, потеря аппетита. В тяжелых случаях развивается уремический гастроэнтероколит, часто осложняющийся кровотечениями.

Прогноз

Летальность в первую очередь зависит от тяжести патологического состояния, ставшего причиной развития ОПН. На исход заболевания влияет возраст больного, степень нарушения функции почек, наличие осложнений. У выживших пациентов почечные функции восстанавливаются полностью в 35-40% случаев, частично – в 10-15% случаев. 1-3% больных необходим постоянный гемодиализ.

Ограничители перенапряжения ОПНп

Ограничитель перенапряжения: классификация, назначение, принцип

Молния — природный электрический разряд. Чтобы защитится от этого явления, нужно создать два контура обороны. Если говорить о защите многоквартирных домов, то об этом думают госучреждения. Но вот защита частного дома — дело рук самих обладателей собственности.

К первому контуру относится внешняя защита. Для этого устанавливают молниеотвод. Тема первого контура заземления очень интересная, обширная и многогранная. Она требует тщательного исследования, поговорим о ней в другом посте. Предлагаю рассмотреть подробно второй контур – внутренняя защита, которая обеспечивается специальными устройствами – ограничителями перенапряжения (ОПН).

Назначение ограничителей перенапряжения

Как уже стало ясно, от прямого попадания в дом молнии защищает громоотвод. Но опасный разряд молнии может оказаться в нашем доме с неожиданной стороны. “Синий дракон” может проникнуть в сеть за сотни метров, а то и в километре от дома, и примчаться по воздушным проводам.
Проводник, который принял импульс, может привести к катастрофическим последствиям домашнюю аппаратуру, подключенную к электрической сети. За фатальный исход дорогого оборудования придется платить самим. Вот почему так активно рекомендуется во время грозы отключать от электросети все электроприборы. Как же защитится от суровой действительности? Для защиты устанавливают ограничители перенапряжения (ОПН).

Принцип действия ограничителей перенапряжения

В обычном рабочем режиме ток, протекающий через варистор, носит емкостный характер и составляет незначительные доли миллиампер. При попадании молнии в сеть возникает импульсное перенапряжение, в итоге происходит шунтирование нагрузки и рассеивание импульса в виде тепловой энергии. Тепловой излишек сбрасывается в землю, через защитный проводник РЕ(заземление).

Сфера применения ограничителей перенапряжения

Применяются во вводно-распределительных устройствах, главных распределительных щитах, квартирных щитах. Устанавливаются на DIN-рейку в металлических распределительных щитовых. В обязательном порядке требуется наличие заземляющего проводника РЕ, для сброса импульсной тепловой энергии. ОПН устанавливается между фазой и землей или нулевым проводником и землей. Срабатывает ОПН за считанные доли секунд, гарантируя надежную защиту от повреждения электрооборудования.
ОПН надежно защищает от скачков напряжения, коммутационных перенапряжений, дифференциальных перенапряжений и высокочастотных помех. Для того чтобы был сброс импульсного перенапряжения, необходимо иметь наличие защитного заземления, такие системы как TN-C-S, TN-S, TT.
Ограничители перенапряжения трехфазного и однофазного исполнения различных производителей.

Ограничитель перенапряжений трехфазный

опн однофазный

Классификация ограничителей перенапряжения

ОПН класса В:

• Устанавливается на вводе здания.
• Предназначен для защиты от атмосферных молний и коммутационных перенапряжений.
• Защищают силовую распределительную сеть, оборудование главного распределительного щита и вводный электрический счетчик.

ОПН класса С:

• Устанавливается в водном щите квартиры или офиса.
• Предназначен для защиты от наведенных атмосферных и коммутационных перенапряжений, проскочивших через ограничитель В.
• Защищает внутреннею электропроводку квартиры, офиса, автоматику щитовой, квартирный электрический счетчик.

ОПН класса D:

• Устанавливают в квартирном щите, возможна установка непосредственно в оборудовании.
• Предназначен для защиты от высокочастотных помех, прошедших через ограничители класса В и С.
• Защищает электрическое оборудование, электрические приборы, переносные электрические устройства.

Какие ограничители перенапряжения нужно устанавливать?

Как видно из классовых назначений ОПН, погашение импульсного перенапряжения происходит поэтапно. Недостаточно установить ОПН только класса D и на этом успокоится. Последняя ступень способна погасить остатки, которые проскочили через В и С.В одиночку он неспособен отвести сотни, а то и тысячи ампер. Какой вывод напрашивается из всего сказанного – необходимо устанавливать все три класса ограничителей перенапряжений В, С, D.

Вопросы к зачету/экзамену

Экзаменационные вопросы для клинических ординаторов по дисциплине «Акушерство и гинекология»

1.         Общие принципы работы при оказании амбулаторной акушерско-гинекологической помощи.

2.         Адаптационные механизмы сердечно-сосудистой системы при беременности. Понятие «норма» беременности.

3.         Сепсис. Классификация. Особенности инфузионно-трансфузионной терапии.

4.         ЗППП (ВПГ, ВПЧ, ЦМВ, хламидиоз, уреаплазмоз). Диагностика. Лечение.

5.         Лечебно-профилактическая  помощь беременным в женской консультации.

6.         Адаптационные  механизмы системы гемостаза у беременных.

7.         Лечение септического шока по фазам  его развития.

8.         Опухолевидные образования яичников. Классификация. Тактика ведения.

9.         Стационарная акушерско-гинекологическая помощь. Принципы оказания помощи новорожденным в акушерском стационаре.

10.     Преэклампсия . Основные звенья патогенеза, международная классификация. Критерии степени тяжести.

11.     ОПН в акушерской практике. Факторы риска. Стадии развития ОПН. Особенности лечения и профилактика.

12.     Кисты и кистомы яичников. Тактика ведения.

13.     Перинатальная и материнская смертность. Пути снижения материнской и перинатальной смертности.

14.     Дифференциальная диагностика гестозов. Критерии степени тяжести, тактика ведения, методы родоразрешения.

15.     Биомеханизм родов при тазовом предлежании.

16.     Заболевания шейки матки. Классификация  (МКБ-10). Лечение.

17.     Профилактика гнойно-септических заболеваний в стационаре  (Приказ МЗ РФ №345 от 26.11.1997г.).

18.     Критические формы гестозов. Острая органная недостаточность: плацентарная, почечная, печеночная, церебральная. Тактика ведения. Особенности инфузионно-трансфузионной  терапии.

19.     Биомеханизм родов при разгибательных предлежаниях.

20.     Гиперпластические процессы эндометрия. Классификация. Лечение.

21.     Организационные и медико-социальные аспекты профилактики абортов.

22.     Эклампсия. Патогенез. Неотложная  помощь при судорожной готовности.

23.     Биомеханизм нормальных родов.

24.     Злокачественные опухоли яичников. Диагностика. Лечение.

25.     Ведение женщин групп высокого риска в условиях женских консультаций.

26.     Показания к плановому и экстренному кесареву  сечению  при узком  тазе.

27.     Кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде. Этиопатогенез. Лечение  и профилактика кровотечения.

28.     Нарушение менструального цикла: ДМК, альгодисменорея. Диагностика. Лечение.

29.     Тактика ведения беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях женских консультаций.

30.     Дискоординированная родовая деятельность. Патогенез. Классификация. Тактика родоразрешения.

31.     ПОНРП. Классификация. Особенности родоразрешения.

32.     Аменорея I и II. Алгоритм клинико-лабораторного обследования. Лечение.

33.     Тактика ведения беременных с заболеваниями почек в женских консультациях.

34.     Предлежание плаценты. Патогенез. Классификация. Тактика  ведения.

35.     Акушерский септический шок. Фазы его развития. Лечение шока по фазам.

36.     АГС. Диагностика. Лечение.

37.     Медико-генетическое консультирование. Перинатальная диагностика наследственных заболеваний.

38.     Понятие анатомического и клинического узкого таза. Биомеханизм родов при поперечносуженном  тазе.

39.     Особенности акушерских кровотечений, этапности борьбы с кровотечением. Современные особенности инфузионно-трансфузионной терапии.

40.     Посткастракционный синдром. Лечение.

41.     Показатели работы акушерского стационара.

42.     Биомеханизм родов при простом плоском тазе.

43.     Основные причины материнской смертности от акушерских кровотечений: недооценка степени тяжести состояния и кровопотери.

44.     Лейомиомы матки. Классификация. Консервативные и оперативные методы лечения.

45.     Письма и приказы, регламентирующие деятельность акушерских стационаров.

46.     Клинически узкий таз. Классификация. Тактика родоразрешения.

47.     Геморрагический шок. Классификация. Стадии геморрагического  шока. Программа  инфузионно-трансфузионной терапии.

48.     Эндокринное бесплодие. Алгоритм диагностики и лечения.

49.     Медицинские стандарты качества  лечения в  акушерско-гинекологической  практике.

50.     HELLP-синдром. Острый жировой  гепатоз. Тактика ведения.

51.     Особенности  патогенеза  перитонита  после  кесарева  сечения.  Диагностика  и  тактика  ведения.

52.     Синдром поликистозных  яичников.  Диагностика.  Лечение.

53.     Методы контрацепции в возрастном  аспекте  (подростковом, раннем  и  позднем  репродуктивном  возрасте).

54.     Подготовка к беременности женщин с  невынашиванием различного  генеза.  Преждевременные  роды.  Течение  и  ведение преждевременных  родов.

55.     Особенности кесарева сечения  в  современных  условиях. Профилактика  гнойно-септических  заболеваний.

56.     Гиперпролактинемия. Диагностика,  лечение.

57.     Медико-социальные  аспекты  оказания  специализированной  помощи подросткам.

58.     Антифосфолипидный синдром. Патогенез, классификация. Лечение. АФС (во время беременности  и  в родах).

59.     Внутриутробное  инфицирование  плода.  Патогенез.  Особенности нозологических  форм  (ЦМВ,  ВПГ,  ХУГН,  СПИД).

60.     Климактерический  синдром.  Патофизиология.  Клиника.  Лечение.

Ограничители перенапяжения ОПН — полимерный корпус; ежедневные отправки; наличие на складе.

Без зазрения совести можно сказать, что нелинейные ограничители перенапряжений ОПН не зря увенчаны ореолом популярной славы, лаврами, кимвалами, орденами, лентами и аттестатами. И в настоящее время нелинейные ограничители перенапряжений ОПН являются основными аппаратами защиты электрооборудования электрических сетей от грозовых и коммутационных перенапряжений, повсеместно заменяющими вентильные разрядники.

Улучшенные характеристики ограничителей перенапряжений по сравнению с вентильными разрядниками обусловлены заменой материала рабочего сопротивления – вилит был заменён варистором – полупроводником на основе окиси цинка (ZnO). Так как варистор обладает гораздо более нелинейной зависимостью тока от приложенного напряжения (вольт-амперной характеристикой) (рисунок 1) это позволило отказаться от использования искровых промежутков, что в свою очередь устранило все связанные с ними недостатки. В итоге, в отличие от своего предшественника вентильного разрядника, ограничитель перенапряжения электрически постоянно включён в сеть.

Рисунок 1. ВАХ варистора, тервита, вилита, тирита

Основные параметры. Конструкция

К основным параметрам ограничителя перенапряжений относятся:

• Наибольшее длительно допустимое рабочее напряжение Uнр – наибольшее действующее значение напряжения промышленной частоты, которое может быть непрерывно приложено к ОПН в течении всего срока его службы и не приводит к повреждению ограничителя.
• Номинальный разрядный ток Iн – амплитудное значение грозового импульса тока 8/20 мкс.
• Пропускная способность Iпр (ток пропускной способности) – максимальное значение прямоугольного импульса тока длительностью 2мс. Без возникновения повреждений ограничитель перенапряжений ОПН должен выдерживать последовательность из 18 таких импульсов.
• Удельная энергия, кДж/кВ – рассеиваемая ограничителем энергия, полученная при прохождении одного импульса тока пропускной способности, отнесённая к величине наибольшего длительно допустимого рабочего напряжения.
• Остающиеся напряжения при нормированных токах – максимальное значение напряжения на ограничителе перенапряжений ОПН при прохождении через него импульса тока заданной величины и длительности.

Конструктивно ограничители перенапряжений ОПН состоят из колонки варисторов, заключённой в герметизированный полимерный корпус – стеклопластиковый цилиндр, механически удерживающий колонку варисторов, и нанесённое на поверхность цилиндра трекинг-эрозийное покрытие из кремнийорганической резины. Корпус в совокупности с покрытием дает возможность ОПН чувствовать себя комфортно при вынужденных променадах на колесах.

Именно колонкой варисторов – набором варисторных дисков – и определяются электрические характеристики ограничителей перенапряжений.

Пропускная способность. Классификационный ток

Классификация ограничителей перенапряжений ОПН производится по двум параметрам:

• по величине номинального разрядного тока – 5000 А, 10000 А, 20000 А;
• по току пропускной способности и удельной энергии.

Таблица 1. Классы пропускной способности ОПН

Класс пропускной способности	Пропускная способность, А	Удельная энергия, кДж/кВ, не менее
1	От 250 до 400 включ	1,0
2	От 401 до 750 включ.	2,0
3	От 751 до 1100 включ.	3,2
4	От 1101 до 1600 включ.	4,5
5	Св. 1601	7,1

ООО Северная Торговая Компания производит ограничители перенапряжений с пропускной способностью 1-го и 2-го классов и номинальным разрядным током 5 кА и 10 кА.

Также обязательным является нормирование классификационного тока ограничителя перенапряжения.
Классификационный ток Iкл – амплитудное значение активной составляющей тока промышленной частоты, которое используется для определения классификационного напряжения.

Измерение классификационного напряжения проводится на каждом ограничителе перенапряжений при приёмосдаточных испытаниях. Действующее значение напряжения промышленной частоты, при котором через ограничитель протекает классификационный ток, и называется классификационным напряжением. При этом рекомендованный диапазон классификационного тока – от 0,05 до 1 мА на 1 см2 площади варистора одноколонкового ОПН. Полученные измеренные значения должны быть не ниже, чем заявленные производителем.

Структурное обозначение ограничителя перенапряжений ОПН-10

Возможные комбинации электро-механических характеристик предлагаемых ограничителей перенапряжений можно уточнить на страницах, посвящённых этим ОПН. Однако достаточно часто с точки зрения электрических параметров сети не обладают какими-то особенностями и поэтому выбор ограничителя перенапряжения может быть основан лишь на таком параметре, как класс сети. Преимущественно это касается сетей среднего напряжения. Например, выбирая ограничитель перенапряжения ОПН-6 (класс напряжения 6 кВ) можно больше не указывать дополнительных параметров. То же касается и выбора ограничителя перенапряжения ОПН-10 (класс напряжения 10 кВ) – достаточно лишь одного параметра. Но если установка ограничителя перенапряжения производится в сеть класса напряжения 35 кВ (ограничитель перенапряжения ОПН-35), вероятнее всего нужно будет указать необходимо ли наличие изолированного вывода.

Длина пути утечки внешней изоляции

Ещё одним важным параметром ограничителя перенапряжения есть длина пути утечки внешней изоляции. Требования к величине данного параметра зависят от степени загрязнения условий на работу в которых рассчитан ограничитель. Рекомендуемые значения приведены в таблице 2.

Таблица 2. Длина пути утечки внешней изоляции

Степень загрязнения	Длина пути утечки/наибольшее рабочее напряжение сети, см/кВ, не менее
I	1,8
II	2,0
III	2,5
IV	3,1

Ограничители, производимые Северной Торговой Компанией, выполняются с запасом по длине пути утечки внешней изоляции для степени загрязнения IV.

Контроль состояния ОПН и подключение регистратора срабатываний

Со временем от нагреваний и токовых пробоев происходит старение и разрушение оксид цинкового варистора, при этом значение классификационного тока (тока проводимости) значительно возрастает при неизменном классификационном напряжении – то есть полупроводник теряет свои нелинейные, а значит – защитные, свойства. Что бы осуществлять непрерывный контроль состояния ограничителя перенапряжений к нему подключают измерительные приборы – регистраторы срабатываний. Северная Торговая Компания предлагает два типа регистраторов срабатываний – с миллиамперметром и без.

Первый, помимо стандартного отображения количества срабатываний, ещё и показывает ток проводимости.

Для подключения требуются ограничители перенапряжений специального исполнения – с изолированным выводом. Северная Торговая Компания изготавливает такой тип ограничителей также.

Как производители ограничителей, мы предоставляем гарантийный срок эксплуатации – 3 года со дня ввода в эксплуатацию.

Как указано на нашем сайте – вся продукция задекларирована. Мы предоставляем декларации на конкретный вид оборудования по требованию заказчика.

Часто задаваемые вопросы — Классификация должностей / Описание должностей

1. Кто несет ответственность за написание описания должности (PD)?

Руководители / менеджеры пишут PD, потому что назначение работы в конечном итоге является их обязанностью. ПД должны быть написаны кем-то, кто знаком с соответствующей профессиональной областью, организацией, функциями, программами и процедурами. Он также должен быть заверен руководителем как точное представление работы.

Для получения информации о написании PD посетите Создание описаний позиций на странице Классификация должностей .

2. Может ли специалист по персоналу помочь в разработке описания должности?

HR может давать советы только по содержанию и языку на уровне факторов. Основные обязанности и ответственность должности должны быть описаны руководителем / менеджером и / или экспертом в предметной области (SME), поскольку они знакомы с работой на должности.

3. Что является основной обязанностью?

Основные обязанности — это заявления, в которых указаны наиболее важные, регулярные и повторяющиеся обязанности и ответственность, закрепленные за должностью. Основные обязанности — это те, которые представляют собой основную причину существования должности и регулируют квалификационные требования. Для написания ПД должность обычно должна иметь от 5 до 7 основных обязанностей.

4. Кто определяет обязанности, возлагаемые на должность?

Менеджеры / руководители несут ответственность за определение обязанностей и ответственности, которые возложены на каждую должность.

5. Какие обязанности должны быть в описании должности (PD)?

PD должен определить регулярные и повторяющиеся основные обязанности и ответственность, возложенные на должность. ПД не описывает подробно все возможные действия, выполняемые сотрудником на должности. Политика DOI определяет PD как точный, если он представляет не менее 80% работы должности.

6. Могут ли руководители добавлять особые требования к образованию в описания профессиональных должностей (например,g., требующие конкретных курсовых или образовательных требований для должностей по биологии или гидрологии)?

Нет. PD описывают обязанности, ответственность и отношения отчетности должности и не могут использоваться для добавления требований к образованию сверх минимальных квалификационных требований OPM.

↑ Наверх

7. Каков правильный формат для записи PD?

Формат PD зависит от типа позиции.Геологическая служба США имеет шаблоны PD для неконтролируемых, надзорных, исследовательских работ и PD для разработки оборудования. Посетите страницу классификации позиций и просмотрите шаблоны PD для правильного форматирования PD. Настоятельно рекомендуется использовать эти шаблоны, поскольку они предоставляют техническое руководство для написания PD.

↑ Наверх

8. Могу ли я устроиться на междисциплинарную должность на должность, не относящуюся к профессиональной / научной серии (например,г., бюджет и администрация)?

№ Классификация междисциплинарных должностей подходит только для логически совместимой профессиональной / научной работы. В Справочнике классификатора OPM говорится: «Междисциплинарная должность включает обязанности и ответственность, которые тесно связаны с более чем одной профессиональной деятельностью . В результате, требования к знаниям и опыту могут быть выполнены лицами, имеющими квалификацию любой из задействованных профессиональных категорий.Междисциплинарная классификация используется в основном для позиций в математических, научных или инженерных дисциплинах ». В справочнике Handbook далее говорится: «Чтобы иметь статус междисциплинарного, задействованные профессии или дисциплины должны быть логически совместимы. Также должна быть очевидная степень общности в основном образовании, знаниях и опыте, необходимых для соответствия квалификационным требованиям любой профессии ».

Описание должностей для этих должностей должно указывать, что они являются междисциплинарными, и показывать предварительную классификацию (название, серию и класс) для каждой профессии (обычно ограничивается двумя или тремя сериями).Для целей укомплектования персоналом выбранная классификация междисциплинарной профессиональной должности основана на квалификации выбранного сотрудника и записывается в описании должности после заполнения должности.

↑ Наверх

9. Как создать должность по карьерной лестнице?

При создании должности на нескольких ступенях обучения (например, GS-9/11/12) для каждой ступени требуется полностью описанное Описание должности и собственная форма HC-08 (титульный лист PD) .В прошлом заявление о различии часто использовалось для описания разницы между двумя уровнями обучения вместо наличия полного PD, но было обнаружено, что такая практика не соответствует Стандартам адекватности, описанным в Управлении должностями Министерства внутренних дел и Руководство по политике классификации должностей и больше не является вариантом.

Использование карьерных лестниц для руководящих должностей с кодом 2 (надзорные обязанности выполняются на 25% и более) запрещено политикой DOI.

Использование карьерной лестницы для руководящих должностей с кодом 4 (надзорные обязанности выполняются на 20% или меньше) редко.При использовании карьерной лестницы для должности руководителя с кодом 4 должен быть проведен полный анализ должности и окружающих ее организационных структур со стороны руководства. (дополнительную информацию о контролерах кода 4 см. ниже)

10. Почему HR иногда меняет рекомендованное название в моем PD и форме HC-08 (титульный лист PD)?

Специалисты отдела кадров должны использовать должности, предписанные OPM. Только предписанные титулы могут использоваться в качестве официального титула для должности.

Требование использовать официальные титулы, однако, не препятствует подающим ведомствам использовать «организационное звание» для должности. HR может помочь создать соответствующие названия организации. Они могут быть полезны для внутреннего использования или для набора персонала, но не всегда описывают общую профессию для более широких целей. Примечание. Заголовки, предписанные OPM или ограниченные использованием DOI или USGS, не могут использоваться в качестве заголовков организаций. Организационные названия задокументированы на HC-08 и в FPPS.

11. Как определяется серия позиции?

Специалист по кадрам учитывает различную информацию при определении серии должности. При определении учитываются тип организации, в которой расположена должность, квалификация, использованная при приеме на работу на должность, и основной вид работы, выполняемой должностью. Для большинства позиций это определение несложно; например, должность, выполняющая низкоуровневую техническую работу по поддержке водомерной сети в Центре водных наук, очень хорошо вписывается в серию 1316 Hydrologic Technician.

Однако иногда бывает труднее определить серию. В ситуациях, когда большая часть работы носит административный характер, но должность требует профессионального понимания научных принципов, квалификация на научные должности будет определять серию. Должность поддержки, которая выполняет различные канцелярские задачи, управление имуществом и закупки в административной организации, вероятно, подойдет для серии 0303 Разные клерки и помощники, тогда как должность, выполняющая аналогичную работу в организации эксплуатации помещений, лучше впишется в 1603 , Оборудование, средства и услуги, серия «Помощь».Специалист по кадрам должен сделать определение серии на основе тщательного анализа местоположения должности, цели и обязанностей, а также последовательного применения опубликованных стандартов и руководств OPM.

12. Могу ли я изменить описание существующей должности без полной проверки классификации?

Форма DI-625, Поправка к классификации должностей — это форма DOI, используемая для внесения незначительных изменений (затрагивающих менее 20% обязанностей) в существующий PD. Эту форму нельзя использовать для внесения изменений в существующее название, оценку или серию должности.

Изменения в должностях, влияющие на более чем 20% обязанностей или звание, оценку или серию, не могут быть внесены в процесс внесения поправок. Такие изменения требуют полностью описанного PD и полной оценки HR-классификатором.

Для стандартных PDs DOI — Руководители могут вычеркивать второстепенные слова, не относящиеся к должности, но не могут добавлять к ним. Единственные изменения, которые могут быть внесены в титульную страницу стандартного PD DOI, — это добавление организационной информации или соответствующих примечаний.Подписи, титулы и т. Д. Не могут быть изменены. Любые изменения, такие как добавление незначительных дополнительных пошлин, должны быть задокументированы в DI-625 .

Для стандартных PDs USGS. — Надзорные органы могут изменить PD с помощью DI-625 , чтобы добавить заявления о дополнительных обязанностях или конкретизировать конкретную обязанность. Примером того, где это может быть целесообразно, является добавление обязанностей, связанных с конкретным классом животных или конкретным типом гидрологических исследований, уникальных для данной организации.

↑ Наверх

13. Что означает супервизор «Код 2» и «Код 4»?

В процессе проверки классификации информация, содержащаяся в описании должности, относящаяся к надзорным обязанностям, проверяется вместе с организационной структурой. Эта информация сравнивается с опубликованными стандартами и руководствами OPM для определения надзорного статуса должности.

«Код 2» — применяется к надзорным органам, выполняющим надзорные обязанности, которые соответствуют, по крайней мере, минимальным требованиям для применения GSSG; я.е., требующие выполнения работы под совместным техническим и административным руководством других лиц; занимая не менее 25% рабочего времени; и соответствие как минимум самому низкому уровню Фактора 3 в GSSG. Эти позиции

может иметь приставку «надзорный» к названию в соответствии с инструкциями OPM по названию.

«Код 4» — применяется к руководящим должностям, которые соответствуют юридическому определению надзорного органа, как указано в 5 U.S.C. 7103 (A), в котором «руководитель» определяется как лицо, нанятое агентством, имеющее полномочия в интересах агентства нанимать, направлять, назначать, продвигать, вознаграждать, переводить, увольнять, увольнять, отзывать, приостанавливать, дисциплинировать или удалять сотрудникам, чтобы урегулировать их жалобы или эффективно рекомендовать такие действия, если осуществление полномочий не является просто рутинным или канцелярским по своему характеру, а требует последовательного вынесения независимых суждений.

Надзорные органы

Code 4 не соответствуют минимальным требованиям для применения Руководства по надзору за общим графиком (GSSG) OPM в процессе классификации. Надзорные должности по Кодексу 4 выполняют надзорные обязанности не более 20% своего времени, и в их названии не будет префикса «надзорный». Обычно супервизоры с кодом 4 зарезервированы для небольших организаций, где никакие другие варианты надзора не подходят и применяются принципы управления должностями.

↑ Наверх

14. Как мне внести поправки в классифицированное описание позиции общего расписания, чтобы добавить надзорные обязанности, составляющие 20% или меньше?

1. Решение о добавлении к должности надзорных функций, предусмотренных Кодексом 4, должно приниматься после консультаций с менеджментом персонала для обеспечения надлежащего использования и соответствия закону, нормативным актам и политике.

2. Обратите внимание на конкретный процент (Максимальный процент времени, которое можно потратить, составляет 20%, поскольку обязанности, выполняемые с порогом 25%, могут повлиять на классификацию должности.) и подчиненные должности, присвоенные этой должности. (Например: количество должностей, название должности, серия и оценка, уровень полной эффективности и тип должности — постоянная, временная, сезонная и т. Д.)

3. Должности, на которые возлагаются дополнительные обязанности по надзору, должны быть проверены на предмет возможных изменений элементов данных на титульном листе формы HC-08 PD.

4. Надзорное заявление может быть добавлено к основному документу PD или посредством использования DI-625 Поправки к классификации должностей .

Образец акта надзора : Осуществляет полный административный и технический надзор за вспомогательным персоналом. Выполняет общее планирование работы, устанавливает графики работы и приоритеты, назначает и анализирует работу. Лично обсуждает с подчиненными ход их работы и проблемные области по мере их возникновения. Опрашивает и рекомендует наем подчиненного персонала. Рекомендует продвижение по службе, переназначения и другие кадровые изменения, а также утверждает отпуск. Разрабатывает / рекомендует стандарты работы и оценивает работу подчиненных.Рекомендует награды и консультирует сотрудников, работа которых не оправдывает ожиданий. Определяет обучение, необходимое подчиненным, и обеспечивает предоставление возможностей обучения. Осуществляет незначительные дисциплинарные меры, такие как консультирование, письменные предупреждения и выговоры, и предлагает другие, более суровые меры дисциплинарного воздействия в более серьезных вопросах. Информирует сотрудников о политике и целях управления.

Равные возможности: как руководитель, действующий сотрудник несет ответственность за обеспечение равных возможностей для подконтрольных сотрудников, включая отбор для прохождения обучения, продвижения по службе и награды.

Безопасность: Отвечает за безопасность и здоровье на рабочем месте всех контролируемых сотрудников и инициирует усилия в соответствии с установленными местными программами и программами безопасности, установленными в бюро, для выполнения своих обязательств.

Отношения между персоналом и менеджментом: Отвечает за осведомленность о роли и обязанностях руководства в отношениях между персоналом и менеджментом.

5. Отправьте DI-625 в отдел кадров для рассмотрения и утверждения классификации.

Помните, что хотя руководство решает, как организовать работу в своей организации, должности должны классифицироваться в соответствии с опубликованными стандартами и рекомендациями OPM, а также политикой DOI.

↑ Наверх

15. Что означает, когда на титульном листе формы HC-08 PD указано положение «I / A»?

I / A означает «Идентичный / Дополнительный». PD с пометкой I / A «да» обычно используется в офисе для назначения более чем одного сотрудника на PD, где они выполняют одни и те же рабочие функции.Например, отдел кадров с 4 специалистами по персоналу, GS-0201-11, сотрудники будут назначены на один и тот же PD с пометкой I / A. Хотя они могут обслуживать разные офисы, выполняемая работа идентична. Организации должны работать со своим обслуживающим кадровым отделом, чтобы установить I / A PD, когда это возможно. I / A PD могут использоваться для PD одного класса или для позиций по карьерной лестнице.

I / A PD подходят только для руководящих должностей, если организационные структуры идентичны.Поскольку руководящие должности оцениваются на основе таких факторов, как типичный уровень класса контролируемой работы, организационная структура должности и т. Д., I / A PD для руководящих должностей должны проверяться с особой тщательностью. Организационная структура и контролируемая работа должны быть идентичными, как и работа, выполняемая руководителем. Надзорные I / A PD встречаются редко. Обычно они встречаются только в крупных организациях с несколькими подразделениями одинакового размера, миссии и назначения.

Позиции I / A «нет» представляют работу, которая является уникальной для одной позиции. Эти PD часто представляют собой работу технического эксперта более высокого уровня, к которому другие сотрудники организации обращаются за советом и помощью. Такие PD не следует использовать для заполнения нескольких позиций без тщательной проверки и авторизации классификатора.

↑ Наверх

16. Могу ли я получить работу, не описанную в описании моей должности?

Да.Менеджеры и руководители имеют право поручать работу сотрудникам, находящимся под их контролем, и сотрудники несут ответственность за выполнение порученной работы. Сотрудники часто выполняют работу, не описанную в их ПД.

Если задания, не описанные в ПД, становятся регулярными и повторяющимися или представляют 20% или более типичной работы на должности, руководство несет ответственность за надлежащее документирование обязанностей в официальном ПД. При добавлении значительных обязанностей к любому PD необходимо проконсультироваться с HR.

Назначение должности более высокого ранга может повлиять на его рейтинг, поэтому при возложении на любого сотрудника высокопоставленных обязанностей необходимо учитывать «честную и открытую конкуренцию». Отказ проконсультироваться с персоналом в таких случаях может привести к тому, что начальник или менеджер непреднамеренно совершит запрещенную кадровую практику .

↑ Наверх

17. Все ли федеральные служащие имеют право на копию описания их должности?

Да.Сотрудники должны иметь доступ к описанию своей должности. Если вам нужна копия описания вашей должности, вам следует сначала заглянуть в электронную официальную папку персонала (eOPF). Если он не зарегистрирован в вашем eOPF, вам следует обратиться к своему непосредственному руководителю или в отдел кадров по обслуживанию.

↑ Наверх

18. Почему специалист по персоналу говорит, что обязанности должности «не полностью соответствуют» более высокому уровню факторов?

Для получения должности на уровне определенного фактора требуется, чтобы специалист по персоналу оценивал должностные обязанности путем сравнения преобладающей работы с описанием уровня фактора в Стандартах классификации OPM.Описание уровня каждого фактора представляет собой минимум или «порог» между каждым фактором. Если фактор положения превышает один уровень, но не в полной мере соответствует намерениям следующего более высокого уровня, то должно быть начислено более низкое значение балла. Поскольку описания уровня фактора представляют нижний диапазон или порог для данного значения балла, позиция должна полностью соответствовать цели уровня фактора, чтобы быть зачисленным.

↑ Наверх

19. Как происходит классификация должностей (т.е. название, серию, разряд) моей должности определяется?

Основные обязанности и ответственность должности анализируются и оцениваются с использованием стандартов классификации должностей и руководств, выпущенных Управлением управления персоналом (OPM). Применяя принципы и правила OPM, специалист по персоналу определяет применимую систему оплаты, звание, серию и разряд.

↑ Наверх

20. Каковы стандарты классификации должностей, функциональные руководства и стандарты семейных должностей?

Стандарты классификации должностей, функциональные руководства и стандарты семейств должностей — это инструменты оценки, выпущенные Управлением управления персоналом и используемые специалистом по персоналу при оценке работы должностей.

↑ Наверх

21. Что такое кабинетный аудит?

Кабинетный аудит — это способ получения последних фактов о должности, чтобы убедиться, что обязанности классифицированы правильно. Изменения в программах, новых инструментах, различных процедурах и организационных изменениях — это всего лишь несколько способов воздействия на обязанности и ответственность должности. Другие примеры, которые могут вызвать кабинетный аудит:

• Ваша должность определяется в ходе обычных классификационных проверок.
• Сотрудник запрашивает проверку с согласия руководства.
• К вашей должности должны применяться новые стандарты классификации должностей.
• Начальник рекомендует пересмотреть вашу должность в связи с серьезными изменениями в вашей работе и определить, следует ли вносить поправки.
• Административная проверка требуется в сочетании с некоторыми другими административными функциями (такими как административная проверка Научного центра или проверка согласованности классификации, требуемая DOI или OPM).

↑ Наверх

22. Что мне делать, если я считаю, что мои PD неточны?

Сотрудникам следует работать со своим непосредственным руководителем, если они чувствуют, что их персональные данные больше не дают точного разъяснения каких-либо возложенных на них обязанностей. При необходимости может потребоваться составить и классифицировать обновленное описание.

↑ Наверх

23. Что такое апелляция по классификации должностей и по каким вопросам можно обжаловать?

Сотрудник может обжаловать классификацию своей должности либо через процедуры Департамента внутренних дел (DOI), либо напрямую в Управление кадров.Рекомендации DOI позволяют сотрудникам подавать апелляцию на свои должности либо в бюро (USGS), либо в департамент. При использовании любого из методов Департамента сотрудник может подать официальный письменный запрос в Управление людских ресурсов USGS или Управление людских ресурсов DOI. Запрос на апелляцию должен включать причину апелляции и результат, запрашиваемый сотрудником (например, «моя должность должна быть засчитана с коэффициентом 1-6, а итоговый уровень оценки должен быть GS-09» или «моя должность должна быть сменил на аналитика по надзору за управлением »).Дополнительную информацию о содержании апелляций, а также о том, что можно обжаловать, можно найти в Справочнике по политике управления должностями и классификации должностей DOI Часто задаваемые вопросы и ответы и на веб-страницах политики, данных и надзора OPM .

Обратите внимание, что DOI не будет рассматривать апелляции на стандартные PD DOI или должности, оцененные в Руководстве по оценке исследовательского уровня (RGEG) или Руководстве по оценке уровня разработки оборудования (EDGE). Стандартные PD DOI необходимо обжаловать в OPM.Позиции, оцененные на основе применения RGEG или EDGE, могут подавать апелляцию либо в USGS, либо в OPM. Как и в случае с другими апелляциями, апелляция в OPM является окончательной и не может быть обжалована в USGS.

↑ Наверх

24. Как HR определяет в Законе о справедливых стандартах труда (FLSA) кодирование освобожденной или не освобождаемой должности?

Руководство

OPM, DOI и USGS по кодированию FLSA обширно, но сводится к двум важным правилам. Во-первых, все должности считаются не освобождаемыми (это означает, что они подпадают под определенные положения Закона о стандартах справедливого труда), если не будет четко продемонстрировано, что работа на должности соответствует одному из исключений, описанных в 5 CFR 551.Во-вторых, определение освобожденных или не освобождаемых от выполнения положений Закона должно основываться на обязанностях и ответственности рабочей должности, а не на названиях, классах или описаниях должностей, которые могут быть точными или неточными.

↑ Наверх

«Вернуться к описанию позиций

Классификация Gustilo-Anderson

Clin Orthop Relat Res. 2012 ноя; 470 (11): 3270–3274.

, MD и, MD

Пол Х.Kim

Кафедра ортопедии и спортивной медицины, Вашингтонский университет, 1959 NE Pacific Street, Box 356500, Seattle, WA 98195-6500 США

Сет С. Леопольд

Департамент ортопедии и спортивной медицины, Вашингтонский университет, 1959 NE Pacific Street, Box 356500, Seattle, WA 98195-6500 США

Кафедра ортопедии и спортивной медицины Вашингтонского университета, 1959 NE Pacific Street, Box 356500, Seattle, WA 98195-6500 USA

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 29 декабря 2011 г .; Принято 20 апреля 2012 г.

Copyright © The Association of Bone and Joint Surgeons® 2012 Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

История болезни

Открытые переломы обычно представляют собой травмы высокой энергии. Это, наряду с воздействием окружающей среды на кости и глубокие ткани, приводит к повышенному риску инфицирования, раневых осложнений и несращения [12, 28, 31]. Антибиотики, хирургическое удаление раны и внутренняя фиксация значительно улучшили результаты лечения открытых переломов, но основные принципы лечения открытых переломов остались неизменными со времен Первой мировой войны: первичная асептика, адекватная обработка раны, иммобилизация и защита ран от повреждений. и повторное заражение [25, 26].

Несмотря на общее улучшение исходов после открытых переломов, разные исходы среди различных моделей открытых переломов разной степени тяжести побудили к разработке систем классификации, которые классифицируют их на основе возрастающей тяжести связанных с ними повреждений мягких тканей. Эти системы оценок призваны помочь в выборе лечения, улучшить общение и исследования, а также спрогнозировать результат. Такие классификации используются некоторое время [29]; однако именно классификация Густило-Андерсона стала наиболее часто используемой системой для классификации открытых переломов.Ранние попытки Велискакиса [29] по классификации открытых трещин были усовершенствованы Густило и Андерсоном в 1976 году [16]. Изучив свою первоначальную классификацию наиболее тяжелых открытых повреждений, Gustilo et al. впоследствии изменили свою систему классификации до ее нынешнего вида в 1984 г. [17]. В конечном итоге, благодаря своим исследованиям профилактики инфекций при открытых переломах длинных костей [16, 17], Gustilo et al. изложил общие принципы лечения открытых переломов и помог определить современный подход к лечению открытых переломов.

Цель

Как и во многих классификационных системах, цель схемы Густило-Андерсона — предоставить прогностическую основу, которая направляет лечение и облегчает общение между хирургами и клиницистами-учеными. Десятилетия исследований корреляции типа Густило-Андерсона с риском инфицирования помогли уточнить хирургические протоколы, изменить рекомендации по антибиотикам и определить подходящие сроки для вмешательств, включая дебридмент, внутреннюю фиксацию и покрытие мягкими тканями [14, 23, 24, 27, 31].Как широко известная и относительно простая система, которая стала стандартом классификации открытых переломов, классификация Густило-Андерсона также полезна для обучения резидентов и других стажеров лечению пациентов с ортопедической травмой [19].

Описание классификации Густило-Андерсона

На момент выхода основополагающей статьи [16] уже было общеизвестно, что открытые переломы требуют немедленного удаления швов и ирригации, но существовала значительная двусмысленность в отношении того, как различные модели травм ведут себя в ответ. к методам лечения того периода.Первоначальное исследование [16] включало первоначальную ретроспективную оценку с последующим проспективным тестированием системы, разработанной Густило и Андерсон.

Ретроспективная часть исследования оценила 673 открытых перелома длинных костей у 602 пациентов, чтобы определить влияние первичного и вторичного закрытия, использования первичной внутренней фиксации и рутинного использования антибиотиков в алгоритме лечения открытых переломов длинных костей. Основные результаты заключались в том, что первичное ушивание без первичной внутренней фиксации и профилактических антибиотиков при открытых переломах типа I и типа II снижало риск инфицирования на 84.4% [16], тогда как острая внутренняя фиксация и первичное ушивание после сегментарных переломов, обширных разрывов, отрывов или травматической ампутации приводили к большей вероятности последующего остеомиелита.

Густило и Андерсон проспективно наблюдали за более чем 350 пациентами. Они разделили открытые повреждения на известные три категории в зависимости от размера раны, уровня контаминации и костной травмы следующим образом: Тип I = открытый перелом с раной длиной менее 1 см и чистой; Тип II = открытый перелом с разрывами длиной более 1 см без обширного повреждения мягких тканей, лоскутов или отрывов; и Тип III = открытый сегментарный перелом, открытый перелом с обширным повреждением мягких тканей или травматическая ампутация.К особым категориям Типа III относились огнестрельные ранения, любой открытый перелом, вызванный травмой на ферме, и любой открытый перелом с сопутствующим повреждением сосудов, требующим ремонта [16].

Открытые переломы III типа оказались наиболее сложными для классификации и лечения из-за различного характера травм, повышенной заболеваемости в результате сопутствующих травм, массивного повреждения мягких тканей или утраты в местах переломов, нарушения кровоснабжения, контаминации раны и нестабильности перелома. Инфекция при открытых переломах III типа наблюдалась в 10–50% случаев [17].С такими диапазонами стало очевидно, что различия в степени тяжести, этиологии и прогнозах травм III типа сделали единую классификацию, недостаточно специфичную для поставленной задачи; частота этих травм (более 60% открытых переломов относятся к типу III, согласно одному эпидемиологическому исследованию [10]), делает этот вопрос еще более актуальным. В ответ на эту проблему эти высокоэнергетические открытые трещины были дополнительно классифицированы Gustilo et al. на A, B и C в зависимости от тяжести повреждения мягких тканей, необходимости реконструкции сосудов и ухудшения прогноза следующим образом [17]: Тип IIIA = открытые переломы с адекватным покрытием мягких тканей сломанной кости, несмотря на обширные мягкие ткани. разрыв или лоскуты, или высокоэнергетическая травма независимо от размера раны; Тип IIIB = открытые переломы с обширным повреждением мягких тканей с удалением надкостницы и обнажением кости.Обычно это связано с массовым загрязнением [17]; и Тип IIIC = открытые переломы, связанные с повреждением артерии, требующие ремонта [17].

Густило и Андерсон первоначально рекомендовали хирургическое удаление и ирригацию всех открытых переломов, с первичным закрытием для переломов типа I и II и вторичным закрытием для переломов типа III, но без первичной внутренней фиксации для пациентов [16]. Gustilo et al. изменили эти рекомендации, добавив устройства фиксации для травм типа III, которые имеют более массивные повреждения мягких тканей [17].

Подтверждение / валидация

Поскольку большая часть литературы по теме открытых переломов использует классификацию Густило-Андерсона или ее вариант, важно знать, является ли эта классификация надежной. Брамбак и Джонс [5] и Хорн и Реттиг [19] исследовали надежность системы классификации Густило-Андерсона [16, 17]. Одно исследование 245 хирургов-ортопедов, которых попросили классифицировать 12 различных открытых переломов большеберцовой кости, используя видеозаписи и фотографии, показало, что согласие между наблюдателями составляло только 60% [5], что представляет собой согласие от умеренного до плохого.В другом исследовании [19] у 10 пациентов с открытыми переломами были сделаны слайды фотографий их ран и рентгенограммы до и после хирургической обработки и стабилизации. Эти слайды впоследствии оценили 22 хирурга-ортопеда (8 лечащих хирургов-ортопедов и 14 ординаторов-ортопедов). Значение каппа [9, 20] в этом исследовании составляло 0,53, что указывает на умеренное согласие в целом без разницы между способностью лечащего персонала или жителей надежно использовать систему классификации Густило-Андерсона [19].Тот факт, что эти два исследования [5, 19] по этому вопросу выявили лишь умеренную надежность системы классификации Густило-Андерсона среди различных наблюдателей, является важным клиническим ограничением этой схемы. Другое ограничение схемы классификации может быть дополнительно подчеркнуто отсутствием первичной внутренней фиксации и краткосрочного наблюдения (1 месяц в ретроспективном исследовании и 6 недель в проспективном исследовании) [16] в исходном исследовании. Это контрастирует с последующим исследованием, в котором было адекватное наблюдение с использованием внутренней фиксации более чем у 1/3 из 87 пациентов [17].

Различия между людьми и их интерпретация классификации Густило-Андерсона [16] приводит к тому, что спектр травм имеет слишком большое перекрытие [5], возможно, из-за ошибки наблюдателя [19]. Несмотря на это, классификация Густило-Андерсона имеет прогностическое значение [6, 10], при этом частота осложнений возрастает по мере увеличения тяжести травмы [6, 18]. Учитывая, что система классификации [16, 17] проста в использовании и имеет прогностическое и терапевтическое значение, она представляет ценность, но рекомендации по лечению, основанные на классификации [16, 17], следует интерпретировать с осторожностью из-за ее ограничений в отношении надежности между наблюдателями. [5, 19].

Существует общее мнение, что более тяжелые открытые переломы имеют худший клинический прогноз в отношении инфекции, несращения и других осложнений, хотя масштабы этих результатов различаются в зависимости от множества клинических факторов [7, 18]. Многофакторный анализ 146 пациентов со 162 переломами показал, что классификация Густило-Андерсона предсказывала инфекцию и была применима для выявления повышенного риска инфекции у пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями, но это исследование было ограничено минимальным периодом наблюдения в 90 дней [4].Исследование 422 открытых переломов показало, что общий уровень инфицирования составляет 4,3%, при этом у пациентов с переломами типа II частота глубокого инфицирования составляет 4%, а у пациентов с переломами типа III частота инфицирования составляет 5,7% [21]. В оригинальном исследовании Gustilo и Anderson общая частота инфицирования 2,4% наблюдалась при переломах типа II, что составляет менее 1%, но при переломах типа III частота инфицирования составила 44% во всем исследовании [16]. Однако переломы типа III не являются однородной группой; другое исследование обнаружило значительный разброс показателей инфицирования среди подтипов травм III типа: 1.Развиваются 8% переломов типа IIIA, 10,6% переломов типа IIIB и 20% переломов типа IIIC с инфекциями [21]. Caudle и Stern [6] получили аналогичные результаты при исследовании 62 переломов диафиза большеберцовой кости; Переломы типа IIIA имели 27% риск несращения, переломы типа IIIB имели риск несращения 43% (при этом у 29% из них развиваются глубокие инфекции), а тип IIIC имел 100% риск осложнений (78% лечились ампутацией и у остальных либо был хронический остеомиелит, либо хроническая боль). Долгосрочные функциональные результаты для пациентов с переломами типа IIIB могут быть безрадостными.Giannoudis et al. сообщили о пациентах с переломами большеберцовой кости типа IIIB, получавших лечение с успешным спасением конечностей, и обнаружили, что они отложили время до полного переноса веса, использовали портативные вспомогательные средства для передвижения, имели больше послеоперационных осложнений и были более инвалидами по сравнению с пациентами, получившими раннюю ампутацию [13].

Ограничения

Классификация Густило-Андерсона широко используется [6] и является основным языком, на котором многие исследователи сообщают результаты лечения открытых переломов [5].Однако классификация Густило-Андерсона ограничена, потому что она стремится содержать почти безграничное разнообразие моделей травм, механизмов и тяжести с небольшим количеством дискретных категорий [32].

Критическим ограничением классификации Густило-Андерсона является ее ограниченная надежность между наблюдателями, которая, как показали Брамбак и Джонс, составляет всего 60% [5], а Хорн и Реттиг имеют значение каппа 0,53 [19]. Другое критическое ограничение заключается в том, что поверхностное повреждение не всегда отражает степень более глубокого повреждения ткани, а классификация Густило-Андерсона не учитывает жизнеспособность тканей и некроз тканей, которые имеют тенденцию развиваться со временем после более серьезных повреждений.Поскольку открытые переломы могут быть недооценены при первоначальной оценке в отделении неотложной помощи, многие исследователи согласны с тем, что окончательную классификацию (то есть классификацию, которая будет определять окончательные решения о лечении) открытых переломов лучше всего проводить в операционной [3, 13, 22 , 23]. Gustilo и Anderson [16] подчеркнули важность хирургической обработки раны, но Pollak et al. указанное время от травмы до обработки раны не было независимым прогностическим фактором инфекции; скорее, госпитализация в центр неотложной травмы оказала значительное влияние на частоту инфицирования [28].Более того, Webb et al. В когортном исследовании 156 пациентов показали, что время хирургической обработки раны, время покрытия мягких тканей и время проведения костного трансплантата не влияли на исход пациента [30]. Наконец, Боуэн и Видмайер обнаружили, что количество компромиссных сопутствующих заболеваний является значимыми независимыми предикторами инфекции [4]. Подобные исследования ставят под сомнение истинную прогностическую способность классификации Густило-Андерсона.

Еще одним ограничением является то, что два исследования [16, 17] были несбалансированы по количеству, сравнивая ретроспективные и проспективные данные без жесткого статистического анализа; все открытые переломы длинных костей были включены, несмотря на то, что разные кости изначально имели разные риски инфицирования из-за их особой оболочки мягких тканей [16].

Область разногласий, по крайней мере ранее [16, 17], относилась к лечению переломов при этом спектре травм. Первоначально Густило и Андерсон рекомендовали не выполнять раннюю фиксацию переломов при многих травмах III типа. Новые данные показывают, что стабилизация многих из этих переломов — даже при внутренней фиксации — снижает риск инфекции и неправильного сращения, способствует заживлению переломов, восстанавливает функцию и ускоряет реабилитацию [4]. Наконец, не взаимоисключающий характер критериев травм типа IIIB создает трудности, связанные с использованием этой схемы классификации, чтобы предсказать, какие травмы нуждаются в закрытии мышечного лоскута [6].

Выводы / использование

Классификация Густило-Андерсона, несмотря на присущие ей ограничения, имеет прогностическую ценность для прогнозирования ортопедической инфекции [4, 16, 21]. Он широко используется для исследований, общения и обучения, и остается полезным в качестве хорошего базового подхода к лечению открытых переломов. Целью лечения перелома должно быть предотвращение инфекции, ускорение заживления перелома и восстановление функции. Открытые трещины по определению загрязнены; Следовательно, использование антибиотиков является терапевтическим, а не профилактическим, и имеет фундаментальное значение для лечения пациентов с этими повреждениями [14].Многие принципы, изложенные Gustilo et al. остаются применимыми сегодня, включая раннюю диагностику и лечение с агрессивным удалением некротизированной ткани и инородного мусора, своевременную и соответствующую терапию антибиотиками, стабилизацию перелома и соответствующее закрытие ран [17].

Хотя классификация Густило-Андерсона полезна, ее надежность между наблюдателями ограничена [5, 19], и ей не хватает возможности всесторонне измерить прогностический исход для пациента [28, 30]; Таким образом, оценка всех открытых переломов должна включать механизм повреждения, внешний вид оболочки мягких тканей и ее состояние в операционной [3, 13, 22, 23], уровень вероятного бактериального заражения и специфические характеристики перелом [13, 31, 32].Точную оценку открытого перелома лучше всего проводить в операционной после хирургического обследования и дебридмента [3, 21–23], а не в отделении неотложной помощи. Чтобы всесторонне оценить прогноз, для большей точности можно использовать такие показатели результатов, как Профиль воздействия болезни [2].

Ранее авторы рекомендовали не использовать внутреннюю фиксацию пластинами или интрамедуллярными гвоздями при открытых переломах, учитывая высокий уровень инфицирования 19% [16], но это больше не относится к текущим стандартам лечения.

Классификация Густило-Андерсона заложила основу для лечения открытых переломов, но лечение открытых трещин продолжает развиваться. Деллинджер и др. В проспективном рандомизированном исследовании 248 пациентов с открытыми переломами сообщили, что короткий курс (1 день) антибиотиков не уступает длительному применению антибиотиков (5 дней) [11]. Остерманн и др. сообщили, что лечение 845 сложных переломов конечностей системными антибиотиками и аминогликозид-полиметилметакрилатом привело к общей частоте инфицирования 3.7% по сравнению с 12% у пациентов, получавших только системные антибиотики [24]. Исторически использовалось отсроченное первичное закрытие, особенно для трещин типа III, но сообщалось о рассмотрении возможности более раннего закрытия. Choudry et al., В ретроспективном исследовании переломов средней берцовой кости типа IIIB, леченных либо с острым, либо с отсроченным закрытием, сообщили, что отсроченное покрытие мягкими тканями приводило к частоте несращения от 64% до 100% [8]. Наконец, было обнаружено, что дополнительные методы лечения, такие как rhBMP-2, значительно сокращают вторичные вмешательства, снижают количество отказов оборудования и способствуют более быстрому заживлению переломов [15], но совсем недавно Aro et al.не наблюдали значительных различий у пациентов, получавших rhBMP-2 с интрамедуллярной фиксацией, по сравнению с пациентами, получавшими только интрамедуллярную фиксацию, по поводу переломов большеберцовой кости типа IIB [1].

Система классификации Густило-Андерсона остается предпочтительной системой для классификации открытых трещин. Несмотря на ограниченное согласие между наблюдателями [5, 19], хорошую, но несовершенную прогностическую способность и несколько устаревшие алгоритмы лечения, никакая другая классификация не превосходит с точки зрения ее популярности и распространенности, а также потому, что схема Густило-Андерсона хорошо коррелирует с риском инфекция и другие осложнения [5, 21, 23].

Сноски

Все формы ICMJE о конфликте интересов для авторов и Клиническая ортопедия и смежные исследования редакторов и членов правления находятся в файле с публикацией и могут быть просмотрены по запросу.

Ссылки

1. Aro HT, Govender S, Patel AD, Hernigou P, Perera de Gregorio A, Popescu GI, Golden JD, Christensen J, Valentin A. Рекомбинантный морфогенетический белок-2 кости человека: рандомизированное исследование открытых переломов большеберцовой кости лечится рассверленной фиксацией ногтей.J Bone Joint Surg Am. 2011; 93: 801–808. DOI: 10.2106 / JBJS.I.01763. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Бергнер М., Боббит Р.А., Поллард В.Е., Мартин Д.П., Гилсон Б.С. Профиль воздействия болезни: подтверждение оценки состояния здоровья. Med Care. 1976; 14: 57–67. DOI: 10.1097 / 00005650-197601000-00006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Бхандари М, Гайятт Г.Х., Свионтковски М.Ф., Шемич Э.Х. Лечение открытых переломов диафиза большеберцовой кости. J Bone Joint Surg Br. 2001; 83: 62–68. DOI: 10.1302 / 0301-620X.83B1.10986. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Bowen TR, Widmaier JC. Классификация хозяина предсказывает инфекцию после открытого перелома. Clin Orthop Relat Res. 2005; 433: 205–211. DOI: 10.1097 / 01.blo.0000150345.51508.74. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Brumback RJ, Джонс AL. Соглашение между наблюдателями в классификации открытых переломов большеберцовой кости: результаты опроса двухсот сорока пяти хирургов-ортопедов. J Bone Joint Surg Am. 1994; 76: 1162–1166. [PubMed] [Google Scholar] 6. Кодл Р.Дж., Стерн П.Дж.Тяжелые открытые переломы большеберцовой кости. J Bone Joint Surg Am. 1987; 69: 801–807. [PubMed] [Google Scholar] 7. Чепмен М.В., Гордон Дж. Э., Зиссимос АГ. Компрессионно-пластинчатая фиксация острых переломов диафизов лучевой и локтевой костей. J Bone Joint Surg Am. 1989; 71: 159–169. [PubMed] [Google Scholar] 8. Чоудри У., Моран С., Каракор З. Покрытие мягких тканей и исход переломов большеберцовой кости средней части диафиза IIIB степени по Gustilo: 15-летний опыт. Plast Reconstr Surg. 2008. 122: 479–485. DOI: 10.1097 / PRS.0b013e31817d60e0.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Коэн Дж. Коэффициент согласия для номинальных шкал. Educ Psychol Meas. 1960; 20: 37–46. DOI: 10.1177 / 001316446002000104. [CrossRef] [Google Scholar] 10. Корт Браун С.М., Риммер С., Пракаш Ю., Маккуин М.М. Эпидемиология открытых переломов длинных костей. Травма, повреждение. 1998. 29: 529–534. DOI: 10.1016 / S0020-1383 (98) 00125-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Деллинджер Д.П., Каплан Е.С., Уивер Л.Д., Вертц М.Дж., Дропперт Б.М., Хойт Н., Брамбак Р., Берджесс А., Пока А., Бениршке С.К. и др.Продолжительность профилактического приема антибиотиков при открытых переломах конечностей. Arch Surg. 1988; 123: 333–339. DOI: 10.1001 / archsurg.1988.01400270067010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Георгиадис GM, Беренс Ф.Ф., Джойс М.Дж., Эрл А.С., Симмонс А.Л. Открытые переломы большеберцовой кости с тяжелой потерей мягких тканей: спасение конечности по сравнению с ампутацией ниже колена. J Bone Joint Surg Am. 1993; 75: 1431–1441. [PubMed] [Google Scholar] 13. Giannoudis PV, Papakostidis C, Roberts C. Обзор лечения открытых переломов большеберцовой и бедренной костей.J Bone Joint Surg Br. 2006. 88: 281–289. DOI: 10.1302 / 0301-620X.88B3.16465. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Госселин Р.А., Робертс И., Гиллеспи В.Дж. Антибиотики для профилактики инфицирования при открытых переломах конечностей. Кокрановская база данных Syst Rev. 2004: (1) CD003764. [PubMed] 15. Говендер С, Чимма С, Генант Х.К., Валентин-Опран А, Амит Y, Арбель Р, Аро Х, Атар Д, Бишай М, Borner MG, Широн П, Чунг П, Синатс Дж, Куртенэ Б, Фейбель Р, Геулетт Б, Gravel C, Hass N, Raschke M, Hammacher E, van der Velde D, Hardy P, Holt M, Josten C, Ketterl RL, Lindeque B, Lob G, Mathevon H, McCoy G, Marsh D, Miller R, Munting E, Oevre S, Nordsletten L, Patel A, Pohl A, Rennie W., Reynders R, Rommens PM, Rondia J, Rossouw WC, Daneel PJ, Ruff S, Ruter A, Santavirta S, Schildhauer TA, Gekle C, Schnettler R, Segal D , Зайлер Х., Сноудоун Р.Б., Стаперт Дж., Тагланг Дж., Вердонк Р., Фогельс Л., Векбах А., Венценсен А., Вишневски Т.; Оценка BMP-2 в хирургии травмы большеберцовой кости (BESST) Study Group.Рекомбинантный костный морфогенетический белок-2 человека для лечения открытых переломов большеберцовой кости: проспективное контролируемое рандомизированное исследование с участием четырехсот пятидесяти пациентов. J Bone Joint Surg Am . 2002; 84: 2123–2134. [PubMed] 16. Густило РБ, Андерсон Дж. Т.. Профилактика инфекции при лечении тысячи двадцати пяти открытых переломов длинных костей: ретроспективный и проспективный анализ. J Bone Joint Surg Am. 1976; 58: 453–458. [PubMed] [Google Scholar] 17. Густило РБ, Мендоза Р.М., Уильямс Д.Н.Проблемы лечения открытых переломов III типа (тяжелые): новая классификация открытых переломов III типа. J Trauma. 1984; 24: 742–746. DOI: 10.1097 / 00005373-198408000-00009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Hansen ST., Jr. Перелом большеберцовой кости типа IIIC: спасение или ампутация. J Bone Joint Surg Am. 1987; 69: 799–800. [PubMed] [Google Scholar] 19. Горн BD, Rettig ME. Надежность между наблюдателями в классификации открытых переломов Густило и Андерсона. J Trauma. 1993. 7: 357–360. [PubMed] [Google Scholar] 20.Ландис-младший, Кох Г.Г. Измерение согласия наблюдателя для категориальных данных. Биометрия. 1977; 33: 159–174. DOI: 10.2307 / 2529310. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Ленарц С.Дж., Уотсон Дж.Т., Моед Б.Р., Израиль Х., Маллен Д.Д., Макдональд Дж.Б. Сроки закрытия раны при открытых переломах на основе культур, полученных после хирургической обработки раны. J Bone Joint Surg Am. 2010; 92: 1921–1926. DOI: 10.2106 / JBJS.I.00547. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Мелвин Дж. С., Домброски Д. Г., Торберт Дж. Т., Ковач С. Дж., Эстерхай Дж. Л., Мехта С.Открытые переломы диафиза большеберцовой кости: I. Оценка и лечение ран. J Am Acad Orthop Surg. 2010; 18: 10–19. [PubMed] [Google Scholar] 23. Окике К., Бхаттачарья Т. Тенденции в лечении открытых переломов: критический анализ. J Bone Joint Surg Am. 2006. 88: 2739–2748. DOI: 10.2106 / JBJS.F.00146. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Остерманн П.А., Селигсон Д., Генри С.Л. Местная антибактериальная терапия при тяжелых открытых переломах: обзор 1085 последовательных случаев. J Bone Joint Surg Br. 1995; 77: 93–97. [PubMed] [Google Scholar] 25.Orr HW. Метод Орра для ран и сложных переломов. ДЖАМА. 1942; 118: 917. DOI: 10.1001 / jama.1942.02830110059024. [CrossRef] [Google Scholar] 26. Orr HW. Развитие хирургии переломов за последние 100 лет. Clin Orthop. 1953; 2: 5–11. [PubMed] [Google Scholar] 27. Патзакис М.Дж., Уилкинс Дж. Факторы, влияющие на скорость инфицирования ран с открытыми переломами. Clin Orthop Relat Res. 1989; 243: 36-40. [PubMed] [Google Scholar] 28. Поллак А.Н., Джонс А.Л., Кастильо Р.К., Боссе М.Дж., Маккензи Э.Дж.; Исследовательская группа LEAP. Взаимосвязь между временем до хирургической обработки раны и частотой инфицирования после открытой высокоэнергетической травмы нижней конечности. J Bone Joint Surg Am . 2010; 92: 7–15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 29. Велискакис К.П. Первичная внутренняя фиксация при открытых переломах диафиза большеберцовой кости: проблема заживления ран. J Bone Joint Surg Br. 1959; 41: 342–354. [PubMed] [Google Scholar] 30. Webb LX, Bosse MJ, Castillo RC, MacKenzie EJ, LEAP Study Group Анализ контролируемых хирургом переменных при лечении открытых диафизарных переломов большеберцовой кости III типа с угрозой для конечностей. J Bone Joint Surg Am. 2007. 89: 923–928. DOI: 10.2106 / JBJS.F.00776. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Залаврас К.Г., Маркус Р.Э., Левин Л.С., Пацакис М.Дж. Ведение открытых переломов и последующих осложнений. J Bone Joint Surg Am. 2007. 89: 884–895. DOI: 10.2106 / JBJS.E.01319. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Залаврас CG, Пацакис MJ. Открытые переломы: оценка и лечение. J Am Acad Orthop Surg. 2003; 11: 212–219. [PubMed] [Google Scholar]

251 — Спиртные напитки в автомобилях; запреты; нарушение; классификация; исключения; Определения

4-251 — Спиртные напитки в автотранспортных средствах; запреты; нарушение; классификация; исключения; определения

4-251. Спиртные напитки в автотранспортных средствах; запреты; нарушение; классификация; исключения; определения

A. Любому лицу запрещено:

1. Употреблять спиртные напитки во время движения или в салоне автомобиля, который находится на любой дороге общего пользования или на полосе отчуждения дороги общего пользования в этом штате.

2. Иметь открытый контейнер со спиртными напитками в салоне автомобиля, который находится на любой автомагистрали общего пользования или на полосе отчуждения на автомагистрали общего пользования в данном штате.

B. Лицо, нарушившее подраздел A этого раздела, виновно в правонарушении класса 2.

C. Этот раздел не распространяется на:

1. Пассажир в любом автобусе, лимузине, такси или транспортном средстве компании сети, как определено в разделе 28-9551, в то время как транспортное средство используется для предоставления услуг транспортной сети, как определено в разделе 28-9551.

2. Пассажир в жилом помещении дома на колесах, как определено в статье 28-4301.

D. Для целей данного раздела:

1. «Автомобиль» означает любое транспортное средство, которое приводится в движение или приводится в движение механической энергией и которое предназначено в первую очередь для использования на дорогах общего пользования. Транспортное средство не включает транспортное средство, эксплуатируемое исключительно на рельсах.

2. «Открытый контейнер» означает любую бутылку, банку, банку, контейнер, выданный в соответствии с разделом 4-244, параграф 32, подраздел (c), или другую емкость, содержащую спиртосодержащий раствор, которая была открыта, имеет сломанную пломбу или содержимое которого было частично удалено.

3. «Пассажирский салон» означает зону транспортного средства, предназначенную для сидения водителя и других пассажиров транспортного средства. В пассажирском салоне есть незапертый перчаточный ящик и все разблокированные переносные устройства, находящиеся в непосредственной близости от водителя или пассажиров. Пассажирский салон не включает багажник, запертый перчаточный ящик или пространство за последним вертикальным сиденьем автомобиля, не оборудованного багажником.

4.«Общественная автомагистраль или полоса отчуждения на общественной автомагистрали» означает всю ширину между границами всех дорог, поддерживаемых федеральным правительством, этим штатом или округом, городом или поселком, и в непосредственной близости от них. обычно открыта для использования публикой в ​​целях передвижения на автомобиле.

текстовой классификации с CNN в PyTorch | автор: Фернандо Лопес

Пошаговое руководство по созданию классификатора текста с CNN, реализованным в PyTorch.

Фото Шелби Миллер на Unsplash

«Глубокое обучение — это больше, чем добавление слоев»

Цель этого блога — разработать пошаговый классификатор текста путем реализации сверточных нейронных сетей. Итак, этот блог разделен на следующие разделы:

• Введение
• Предварительная обработка
• Модель
• Обучение
• Оценка

Итак, давайте приступим!

Проблема классификации текста может быть решена с помощью различных подходов, например, учитывая частоту появления слов в данном тексте по отношению к появлению этих слов в полном корпусе.

С другой стороны, существуют другие подходы, в которых текст моделируется как последовательность слов или символов , этот тип подхода в основном использует модели, основанные на архитектурах рекуррентной нейронной сети .

Если вы хотите узнать больше о классификации текста с помощью рекуррентных нейронных сетей LSTM, загляните в этот блог: Классификация текста с помощью LSTM в PyTorch

Однако есть другой подход, при котором текст моделируется как распределение слов в заданном пространстве .Это достигается за счет использования сверточных нейронных сетей (CNN).

Итак, мы собираемся начать с последнего упомянутого подхода, мы собираемся построить модель для классификации текста с учетом распределения в пространстве набора слов, составляющих текст, с использованием архитектуры, основанной на CNN.

Приступим!

Данные, используемые в этой модели, были получены в результате конкурса Kaggle: Real or Not? НЛП с катастрофическими твитами

Первые строки набора данных выглядят как Рисунок 1:

Рисунок 1.Глава набора данных | Изображение автора

Как мы видим, необходимо создать конвейер предварительной обработки, чтобы загрузить текст , очистить его , токенизировать его , заполнить его и разделить на наборы train и test .

Загрузить текст. Поскольку текст, с которым мы собираемся работать, уже находится в нашем репозитории, нам нужно только вызвать его локально и удалить некоторые столбцы, которые не будут полезны.

Код 1. Функция загрузки данных

Чистый текст .В этом случае нам нужно будет удалить из текста специальные символы и числа. Мы будем работать только со словами в нижнем регистре.

Код 2. Функция чистого текста

Токенизация слов . Для токенизации мы собираемся использовать функцию word_tokenize из библиотеки nltk (очень простой способ токенизации предложения). После этого нам потребуется сгенерировать словарь с наиболее частыми словами « x » в наборе данных (это необходимо для уменьшения сложности проблемы).Следовательно, как вы можете видеть в строке 3 кода 3, применяется токенизация. В строке 14 выбираются наиболее распространенные слова « x », а в строке 16 строится словарь слов (как вы можете видеть, словарь начинается с индекса 1, это потому, что мы резервируем индекс 0 для применения обивка).

Код 3. Токенизация и функции построения словаря

До сих пор каждый твит уже токенизирован, однако нам нужно преобразовать каждый токен слова в числовой формат, поэтому мы будем использовать словарь, сгенерированный в Коде 3, чтобы преобразовать каждое слово в его представление на основе индексы.

Код 4. От слова к функции idx

Заполнение . Как вы понимаете, не все твиты имеют одинаковую длину, однако важно, чтобы в каждом было одинаковое количество слов. Вот почему мы ввели отступы. Заполнение реализовано, чтобы стандартизировать длину каждого твита. В этом случае значением, которое мы будем использовать для заполнения, будет число ноль (индекс, который мы резервируем при построении словарного словаря).

Код 5. Функция заполнения

Разделить вводную часть и тест .Последний шаг в этом конвейере предварительной обработки — разделение данных на обучение и тестирование. Для этого мы будем использовать функцию, предоставляемую scikit learn .

Код 6. Функция разделения данных

Полный класс предварительной обработки выглядит так:

Код 7. Класс предварительной обработки

Отлично, пока мы выполнили всю предварительную обработку и у нас уже есть наборы для обучения и тестирования, пора посмотреть модель!

Реализованная модель будет использовать n-граммов слов , то есть к одному и тому же предложению будут применяться ядра разных размеров (относится к композиции, основанной на n-граммах).Затем каждый из выходных данных этих ядер будет уменьшен с использованием функции max pooling . Наконец, каждый из этих выходных данных будет сцепленным в единичный тензор , который будет введен в линейный слой, который будет отфильтрован функцией активации для получения окончательного результата.

Хирургические раны: классификация, факторы риска осложнений, оценка и планирование лечения

Редакция WoundSource

По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), в США ежегодно выполняется около 30 миллионов хирургических процедур. ¹ Достижения в области технологий предоставили пациентам такие возможности, как минимально инвазивная хирургия, широко известная как лапароскопическая или артроскопическая хирургия, которая, как правило, приводит к гораздо меньшим (1–2 см) разрезам.

Однако для некоторых процедур требуются более крупные разрезы разного размера, потенциально от 10 до 20 см или больше, в зависимости от типа процедуры, телосложения и анатомической области. Эти более длинные разрезы создают более крупные хирургические раны с большим потенциалом хронизации и осложнений.

Классификация хирургических ран

Хирургические раны классифицируются по степени загрязнения. Классификация позволяет провести соответствующую стратификацию риска развития осложнений и помогает выбрать подходящее лечение. Риск осложнений зависит от нескольких факторов, включая механизм травмы, уровень загрязнения, поражение систем органов и состояние пациента до хирургического вмешательства.

Класс I / Чистый
Этот класс описывает неинфицированную операционную рану, в которой не встречается воспаление и не проникают респираторные, пищеварительные, генитальные или неинфицированные мочевыводящие пути.Оперативные послеоперационные раны, возникшие в результате непроникающей (тупой) травмы, должны быть включены в эту категорию, если они соответствуют критериям. Пример: разрез брюшной полости после первичного закрытия диагностической операции для восстановления разрыва селезенки после тупой травмы. ²

Класс II / Чистое заражение
Этот класс описывает операционную рану, при которой в дыхательные, пищеварительные, генитальные или мочевыводящие пути попадают в контролируемых условиях и без необычного загрязнения.В частности, в эту категорию включаются операции на желчных путях, аппендиксе, влагалище и ротоглотке при отсутствии признаков инфекции или серьезных нарушений стерильности. Пример: тонзиллэктомия. ²

Класс III / Загрязненный
К этому классу относятся открытые, свежие, случайные раны, а также операции с серьезными нарушениями стерильной техники (например, открытый массаж сердца) или крупными утечками из желудочно-кишечного тракта, а также разрезы, в которых острые, не -возникает гнойное воспаление.К этой категории также относятся открытые травматические раны возрастом более 12–24 часов. Пример: геморроидэктомия. ²

Класс IV / Грязная инфекция
Этот класс описывает разрез, созданный во время операции, при которой внутренние органы перфорированы или когда во время операции возникает острое воспаление с гноем (например, экстренная операция по поводу перитонита из-за сильного фекального загрязнения), так как а также отсроченное проявление травматических ран с существующим загрязнением и омертвевшей тканью.Это определение предполагает, что микроорганизмы, вызывающие послеоперационную инфекцию, присутствовали в операционном поле до операции. Пример: санация хронической раны. ²

Что вы знаете о хирургических ранах? Пройдите нашу викторину из 10 вопросов, чтобы узнать! Кликните сюда.

Факторы риска осложнений хирургической раны

Система классификации CDC используется для документации хирургической раны и учитывает риск инфицирования и осложнений у пациента.Факторы риска напрямую связаны с учащенным развитием осложнений, таких как инфекция в области хирургического вмешательства (ИОХВ), увеличение продолжительности пребывания в больнице, повышение стоимости лечения, заболеваемость и смертность, снижение качества жизни и дополнительные осложнения длительных госпитализаций, в том числе связанные с неподвижностью, такой как например, разрушение кожи, респираторная недостаточность или ателектаз, сосудистые осложнения, такие как тромбоз глубоких вен. ³ Любое состояние, снижающее эффективность защиты хозяина, является фактором риска развития осложнений после хирургической раны.Следующий список включает состояния, которые, как известно, влияют на частоту осложнений хирургической раны ^{1, 3, 4} :

• Состояние с ослабленным иммунитетом: диабет; аутоиммунное заболевание, такое как ревматоидный артрит или волчанка; рак; длительная кортикостероидная терапия; или любой пациент, получающий химиотерапевтические агенты или лекарства, подавляющие иммунный ответ
• Измененные состояния перфузии: хронические респираторные заболевания, такие как хроническая обструктивная болезнь легких, сосудистые заболевания, включая заболевание периферических сосудов, гипертония или гипотензия, коагулопатия, курение
• Функциональный статус: зависимый статус, общая слабость или неподвижность, предрасполагающие пациента к разрушению кожи, влияющие на способность к самообслуживанию, включая способность получать адекватные питательные вещества
• Расширенная классификация хирургических ран
• Недоедание
• Лучевая терапия
• Непреднамеренная потеря веса
• Женский пол
• Ожирение
• Более длительная хирургическая процедура (более двух часов)
• Порядок действий в экстренных случаях
• Предоперационный сепсис

Оценка и планирование ухода

Идентификация факторов, способствующих развитию осложнений после хирургической раны, и внедрение научно обоснованных стратегий для усиления этих факторов необходимы для оптимального ведения пациентов.Составление планов предоперационного и послеоперационного ухода может снизить риск осложнений, в том числе ИОХВ, незаживаемость, расхождение раны и т. Д. Этот план может включать отказ от курения, анализ функционального статуса и уровней активности, обучение гликемическому контролю, если это применимо, скрининг питания, оценку индекса массы тела и ожирения. Междисциплинарное участие способствует снижению осложнений за счет обучения пациентов и консультирования. Участие медперсонала, врачей семейной медицины или терапевтов, инструкторов по диабету, клиницистов по уходу за ранами, фармацевтов, специалистов по инфекционным заболеваниям, среди прочего, может внести положительный вклад в управление факторами риска. ⁶

Ссылки
1. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Событие инфекции области хирургического вмешательства (SSI): модуль, связанный с процедурой. 2016 г. https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf. По состоянию на 11 сентября 2018 г.
2. Канадское агентство по лекарствам и технологиям в здравоохранении. Антибактериальные швы для закрытия ран после операции: обзор клинической и экономической эффективности и руководящие принципы использования [Интернет]. 2014. Таблица A4, классификация хирургических ран.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK263230/table/T5/. По состоянию на 11 сентября 2018 г.
3. Брайант Р.А., Никс Д.П. Острые и хронические раны: современные концепции лечения. 5-е изд. Сент-Луис, Миссури: Эльзевир; 2016.
4. Вайзман Дж. Т., Фернандес-Тейлор С., Барнс М. и др. Предикторы инфекции области хирургического вмешательства после выписки из больницы у пациентов, перенесших серьезную сосудистую операцию. J Vasc Surg. 2015; 62 (4): 1023–31.
5. Ли X, Ниландер В., Смит Т., Хан С., Гуннар В. Факторы риска и разработка модели прогнозирования тридцатидневной послеоперационной инфекции области хирургического вмешательства в хирургической популяции Управления ветеранов.Хирургическая инфекция (Larchmt). 2018; 19 (3): 278–85.
6. Харрис К.Л., Кунке Дж., Хейли Дж. И др. Рекомендации по передовой практике по профилактике и лечению осложнений после хирургических ран. Раны Канада. https: //www.woundscanada.ca/docman/public/health-care-professional/bpr-w …. По состоянию на 11 сентября 2018 г.

Взгляды и мнения, выраженные в этом блоге, принадлежат исключительно автору и не отражают точку зрения WoundSource, Kestrel Health Information, Inc., ее аффилированных лиц или дочерних компаний.

Изображение GPT

Мы обнаружили, что точно так же, как большая модель преобразователя, обученная на языке, может генерировать связный текст, та же самая точная модель, обученная на последовательностях пикселей, может генерировать согласованные дополнения и образцы изображений. Устанавливая корреляцию между качеством выборки и точностью классификации изображений, мы показываем, что наша лучшая генеративная модель также содержит функции, конкурирующие с лучшими сверточными сетями в неконтролируемой настройке.

Содержание

1. Введение
2. Выполнено
3. Образцы
4. От языка GPT к образу GPT
5. На пути к общему обучению без учителя
6. Подход
7. Результаты экспериментов
8. Ограничения
9. Заключение

---

Введение

Неконтролируемое и самостоятельное обучение, или обучение без данных, помеченных людьми, является давней проблемой машинного обучения.В последнее время он добился невероятных успехов в области языка, поскольку модели преобразователей, такие как BERT, GPT-2, RoBERTa, T5 и другие варианты, достигли максимальной производительности в широком спектре языковых задач. Однако тот же самый широкий класс моделей не смог создать сильных характеристик для классификации изображений. Наша работа направлена ​​на то, чтобы понять и восполнить этот пробел.

Модели преобразователей

, такие как BERT и GPT-2, не зависят от предметной области, что означает, что их можно напрямую применять к одномерным последовательностям любой формы.Когда мы обучаем GPT-2 изображениям, развернутым в длинные последовательности пикселей, которые мы называем iGPT, мы обнаруживаем, что модель, похоже, понимает характеристики двухмерного изображения, такие как внешний вид и категория объекта. Об этом свидетельствует широкий спектр образцов когерентного изображения, которые он генерирует, даже без указания ярлыков, предоставленных человеком. В качестве дополнительного доказательства, функции модели обеспечивают высочайшую производительность для ряда наборов классификационных данных и почти самую современную неконтролируемую точность в ImageNet.

Оценка	Набор данных	Наш результат	Лучший результат без поддержки iGPT
Логистическая регрессия по изученным признакам (линейный зонд)	CIFAR-10	96,3 iGPT-L 32×32 с 1536 элементами	95,3 SimCLR с 8192 функциями
	CIFAR-100	82,8 iGPT-L 32×32 с 1536 элементами	80.2 SimCLR с функциями 8192
	STL-10	95,5 iGPT-L 32×32 с 1536 элементами	94,2 AMDIM с 8192 функциями
	ImageNet	72,0 iGPT-XL a 64×64 с 15360 функциями	76,5 SimCLR с 8192 функциями
Полная тонкая настройка	CIFAR-10	99.0 iGPT-L 32×32, обучено на ImageNet	GPipe, обучено на ImageNet
	ImageNet 32×32

Чтобы подчеркнуть потенциал моделирования генеративной последовательности как универсального алгоритма неконтролируемого обучения, мы намеренно используем ту же архитектуру преобразователя, что и GPT-2, в языке. Как следствие, нам требуется значительно больше вычислений, чтобы создавать функции, конкурентоспособные по сравнению с лучшими неконтролируемыми сверточными сетями.Однако наши результаты показывают, что при столкновении с новой областью, где правильные априорные значения модели неизвестны, большой GPT-2 может изучить отличные функции без необходимости выбора архитектурного дизайна для конкретной области.

Выполнено

Созданные на основе модели доработки полуизображений, предоставленных человеком. Остальные половинки отбираем с температурой 1 и без уловок вроде поиска луча или отбора ядер. В то время как мы демонстрируем наши любимые завершения на первой панели, мы не выбираем изображения или завершения на всех следующих панелях.

Созданные на основе модели завершенные полуизображения, созданные человеком. Остальные половинки отбираем с температурой 1 и без уловок вроде поиска луча или отбора ядер. В то время как мы демонстрируем наши любимые завершения на первой панели, мы не выбираем изображения или завершения на всех следующих панелях.

Образцы

Образцы изображений, созданных на основе модели. Мы делаем выборку этих изображений с температурой 1 и без уловок вроде поиска луча или выборки ядра. Показаны все наши образцы, без сбора вишен.Почти все сгенерированные изображения содержат четко узнаваемые объекты.

Образцы изображений, созданных на основе модели. Мы делаем выборку этих изображений с температурой 1 и без уловок вроде поиска луча или выборки ядра. Показаны все наши образцы, без сбора вишен. Почти все сгенерированные изображения содержат четко узнаваемые объекты.

От языка GPT к образу GPT

В области языка алгоритмы неконтролируемого обучения, основанные на предсказании слов (например, GPT-2 и BERT), оказались чрезвычайно успешными, достигнув максимальной производительности в широком спектре языковых задач.Одна из возможных причин этого успеха заключается в том, что экземпляры последующих языковых задач естественным образом появляются в тексте: за вопросами часто следуют ответы (которые могут помочь с ответами на вопросы), а отрывки часто сопровождаются резюме (которые могут помочь в резюмировании). Напротив, последовательности пикселей явно не содержат меток для изображений, которым они принадлежат.

Даже без этого явного контроля все еще есть причина, по которой GPT-2 на изображениях может работать: достаточно большой преобразователь, обученный предсказанию следующего пикселя, может в конечном итоге научиться генерировать различные образцы с четко распознаваемыми объектами.Как только модель научится это делать, идея, известная как «Анализ путем синтеза», предполагает, что модель также будет знать о категориях объектов. Многие ранние генеративные модели были мотивированы этой идеей, и совсем недавно BigBiGAN был примером, который произвел обнадеживающие образцы и функции. В своей работе мы сначала показываем, что лучшие генеративные модели обеспечивают более высокую эффективность классификации. Затем, оптимизируя GPT-2 для генеративных возможностей, мы достигаем производительности классификации верхнего уровня во многих условиях, предоставляя дополнительные доказательства для анализа путем синтеза.

На пути к общему обучению без учителя

Моделирование генеративной последовательности — это универсальный алгоритм обучения без учителя: поскольку все типы данных могут быть представлены как последовательности байтов, преобразователь может быть напрямую применен к любому типу данных без дополнительной инженерии. Наша работа проверяет силу этой универсальности, напрямую применяя архитектуру, используемую для обучения GPT-2 на естественном языке, для создания изображений. Мы сознательно отказались от ручного кодирования любых знаний, связанных с изображениями, в форме сверток или техник, таких как относительное внимание, рассеянное внимание и встраивание двухмерных позиций.

Вследствие его универсальности, наш метод требует значительно больше вычислительных ресурсов для достижения конкурентоспособной производительности в неконтролируемой среде. Действительно, контрастные методы по-прежнему являются наиболее эффективными с вычислительной точки зрения методами для создания высококачественных элементов из изображений. Однако, показывая, что модель неконтролируемого преобразователя конкурентоспособна с лучшими неконтролируемыми сверточными сетями, мы предоставляем доказательства того, что можно обменять знания предметной области, кодированные вручную, на вычисления.В новых областях, где не так много знаний в коде, масштабирование вычислений кажется подходящим методом для тестирования.

Подход

Мы обучаем iGPT-S, iGPT-M и iGPT-L, трансформаторы, содержащие параметры 76M, 455M и 1.4B соответственно, в ImageNet. Мы также обучаем iGPT-XL, преобразователь 6,8 миллиардов параметров, на сочетании ImageNet и изображений из Интернета. Из-за больших вычислительных затрат на моделирование длинных последовательностей с повышенным вниманием, мы тренируемся с низкими разрешениями 32×32, 48×48 и 64×64.

Хотя заманчиво работать с еще более низкими разрешениями для дальнейшего снижения затрат на вычисления, предыдущие исследования показали, что производительность человека при классификации изображений начинает быстро падать ниже этих размеров. Вместо этого, руководствуясь ранними цветовыми палитрами отображения, мы создаем нашу собственную 9-битную цветовую палитру для представления пикселей. Использование этой палитры дает длину входной последовательности в 3 раза короче стандартной (R, G, B) палитры, при этом все еще точно кодирует цвет.

Результаты экспериментов

Есть два метода, которые мы используем для оценки производительности модели, каждый из которых включает задачу последующей классификации.Первый, который мы называем линейным зондом, использует обученную модель для извлечения функций из изображений в последующем наборе данных, а затем подгоняет логистическую регрессию к меткам. Второй метод точно настраивает всю модель в последующем наборе данных.

Поскольку предсказание следующего пикселя явно не имеет отношения к классификации изображений, признаки из последнего слоя могут не быть наиболее предсказуемыми для категории объекта. Наш первый результат показывает, что качество элементов резко возрастает, а затем слегка уменьшается от глубины.Такое поведение предполагает, что генеративная модель преобразователя работает в два этапа: на первом этапе каждая позиция собирает информацию из своего окружающего контекста, чтобы построить контекстуализированную функцию изображения. На втором этапе эта контекстуализированная функция используется для решения задачи условного прогнозирования следующего пикселя. Наблюдаемые двухступенчатые характеристики наших линейных зондов напоминают другую неконтролируемую нейронную сеть, автокодировщик узких мест, который спроектирован вручную таким образом, что используются функции в середине.

Качество элемента во многом зависит от слоя, который мы выбираем для оценки. В отличие от моделей с учителем, лучшие функции этих генеративных моделей находятся в середине сети.

Наш следующий результат устанавливает связь между производительностью генерации и качеством функций. Мы обнаружили, что как увеличение масштаба наших моделей, так и обучение для большего количества итераций приводят к лучшей генеративной производительности, что напрямую влияет на лучшее качество функций.

Наведите курсор, чтобы увидеть образцы изображений вверх

Каждая линия отслеживает модель на протяжении генеративного предварительного обучения: пунктирные маркеры обозначают контрольные точки на этапах 131K, 262K, 524K и 1000K.Положительные наклоны предполагают связь между улучшенной производительностью генерации и улучшением качества функций. Более крупные модели также обладают лучшими характеристиками, чем модели меньшего размера. iGPT-XL не включен, потому что он был обучен на другом наборе данных.

Когда мы оцениваем наши функции с помощью линейных датчиков на CIFAR-10, CIFAR-100 и STL-10, мы опережаем возможности всех контролируемых и неконтролируемых алгоритмов передачи. Наши результаты также убедительны при полной настройке.

			Предварительное обучение в ImageNet
Оценка	Модель	Точность	без этикеток	с этикетками
CIFAR-10 Линейный датчик	ResNet-152	94.0		проверка
	SimCLR	95,3	проверка
	iGPT-L 32×32	96,3	проверка
CIFAR-100 Линейный датчик	ResNet-152	78,0		проверка
	SimCLR	80,2	проверка
	iGPT-L 32×32	82.8	проверка
STL-10 Линейный датчик	AMDIM-L	94,2	проверка
	iGPT-L 32×32	95,5	проверка
CIFAR-10 Точная настройка	AutoAugment	98,5
	SimCLR	98,6	проверка
	GPipe	99.0		проверка
	iGPT-L	99,0	проверка
CIFAR-100 Точная настройка	iGPT-L	88,5	проверка
	SimCLR	89,0	проверка
	AutoAugment	89,3
	EfficientNet	91.7		проверка

Сравнение точности линейного датчика и точной настройки между нашими моделями и высокопроизводительными моделями, которые используют неконтролируемую или контролируемую передачу ImageNet. Мы также включаем AutoAugment, самую эффективную модель, полностью обученную на CIFAR.

Учитывая возрождение интереса к неконтролируемому и самостоятельному обучению в ImageNet, мы также оцениваем производительность наших моделей, используя линейные датчики в ImageNet.Это особенно сложная настройка, поскольку мы не тренируемся при стандартном входном разрешении ImageNet. Тем не менее, линейный зонд на 1536 функциях из лучшего слоя iGPT-L, обученный на изображениях 48×48, дает точность 65,2%, превосходя AlexNet.

Контрастные методы обычно сообщают о своих лучших результатах по 8192 функциям, поэтому в идеале мы бы оценили iGPT с размером встраивания 8192 для сравнения. Однако обучение такой модели непомерно дорого, поэтому вместо этого мы объединяем функции из нескольких слоев в качестве приближения.К сожалению, наши функции, как правило, коррелируют между слоями, поэтому нам нужно их больше, чтобы быть конкурентоспособными. Использование 15360 функций из 5 уровней в iGPT-XL дает 72,0% точности, превосходя AMDIM, MoCo и CPC v2, но все же уступая SimCLR с приличным отрывом.

Метод	Входное разрешение	Характеристики	Параметры	Точность
Вращение	оригинал	8192	86M	55.4
iGPT-L	32×32	1536	1362M	60,3
BigBiGAN	оригинал	16384	86M	61,3
iGPT-L	48×48	1536	1362M	65,2
AMDIM	оригинал	8192	626M	68.1
MoCo	оригинал	8192	375M	68,6
iGPT-XL	64×64	3072	6801M	68,7
SimCLR	оригинал	2048	24M	69,3
CPC v2	оригинал	4096	303M	71.5
iGPT-XL	64×64	3072 х 5	6801M	72,0
SimCLR	оригинал	8192	375M	76,5

Сравнение точности линейных датчиков наших моделей и современных моделей с самоконтролем. Мы достигаем конкурентоспособных результатов при обучении с гораздо более низким входным разрешением, хотя наш метод требует большего количества параметров и вычислений.

Поскольку модели языка с масками, такие как BERT, превзошли генеративные модели в большинстве языковых задач, мы также оцениваем производительность BERT на наших моделях изображений. Вместо того, чтобы обучать нашу модель предсказанию следующего пикселя с учетом всех предыдущих пикселей, мы маскируем 15% пикселей и обучаем нашу модель предсказывать их на основе немаскированных. Мы обнаружили, что, хотя характеристики линейных пробников на моделях BERT значительно хуже, они превосходны во время точной настройки:

CIFAR-10

ImageNet

Сравнение генеративного предварительного обучения с предварительным обучением BERT с использованием iGPT-L при входном разрешении 32 ² × 3.Жирные цвета показывают повышение производительности за счет ансамбля масок BERT. Мы видим, что генеративные модели после предварительного обучения дают гораздо лучшие характеристики, чем модели BERT, но модели BERT догоняют после точной настройки.

В то время как неконтролируемое обучение обещает отличные возможности без необходимости в данных, помеченных людьми, в последнее время был достигнут значительный прогресс в рамках более щадящей структуры полууправляемого обучения, которая допускает ограниченные объемы данных, помеченных человеком. Успешные полууправляемые методы часто основываются на умных методах, таких как регуляризация согласованности, увеличение данных или псевдо-маркировка, а чисто генеративные подходы не были конкурентоспособными в течение многих лет.Мы оцениваем iGPT-L на конкурентном тесте для этого подполя и обнаруживаем, что простой линейный анализ функций из нерасширенных изображений превосходит Mean Teacher и MixMatch, хотя и уступает FixMatch.

Модель	40 этикеток	250 этикеток	4000 этикеток
Улучшенный GAN	–	–	81,4 ± 2,3
Средний учитель	–	67.7 ± 2,3	90,8 ± 0,2
MixMatch	52,5 ± 11,5	89,0 ± 0,9	93,6 ± 0,1
iGPT-L	73,2 ± 01,5	87,6 ± 0,6	94,3 ± 0,1
УДА	71,0 ± 05,9	91,2 ± 1,1	95,1 ± 0,2
FixMatch RA	86,2 ± 03,4	94.9 ± 0,7	95,7 ± 0,1
FixMatch CTA	88,6 ± 03,4	94,9 ± 0,3	95,7 ± 0,2

Сравнение производительности на CIFAR-10 с низким объемом данных. Используя множество немаркированных изображений ImageNet, iGPT-L может превзойти такие методы, как Mean Teacher и MixMatch, но по-прежнему уступает современным методам. Наш подход к полу-контролируемому обучению очень прост, поскольку мы подбираем классификатор логистической регрессии только для функций iGPT-L без какого-либо дополнения или тонкой настройки данных — существенное отличие от специально разработанных полу-контролируемых подходов.

Ограничения

Хотя мы показали, что iGPT способен изучать мощные функции изображений, наш подход все же имеет существенные ограничения. Поскольку мы используем общий преобразователь последовательности, используемый для GPT-2 на языке, наш метод требует большого объема вычислений: iGPT-L был обучен примерно за 2500 V100-дней, в то время как аналогичная модель MoCo может быть обучена примерно за 70 V100-дней.

Соответственно, мы моделируем входы с низким разрешением с помощью трансформатора, в то время как большинство результатов с самоконтролем используют сверточные кодеры, которые могут легко потреблять входы с высоким разрешением.Для дальнейшего масштабирования может потребоваться новая архитектура, например, многомасштабный преобразователь, не зависящий от предметной области. Учитывая эти ограничения, наша работа в первую очередь служит доказательной демонстрацией способности больших языковых моделей, основанных на преобразователях, изучать отличные неконтролируемые представления в новых предметных областях без необходимости в жестко закодированных знаниях предметной области. Однако значительные затраты ресурсов на обучение этих моделей и более высокая точность методов на основе сверточных нейронных сетей исключают эти представления из практических приложений реального мира в области видения.

Наконец, генеративные модели могут демонстрировать смещения, которые являются следствием данных, на которых они были обучены. Многие из этих смещений полезны, например, если предположить, что комбинация коричневых и зеленых пикселей представляет собой ветвь, покрытую листьями, а затем использовать это смещение для продолжения изображения. Но некоторые из этих предубеждений будут вредными, если рассматривать их через призму справедливости и репрезентативности. Например, если модель развивает визуальное представление об ученом, которое искажает мужчин, то она может последовательно дополнять образы ученых с людьми, представляющими мужчин, а не смесью полов.Мы ожидаем, что разработчикам потребуется уделять повышенное внимание данным, которые они вводят в свои системы, и лучше понимать, как они связаны с предвзятостью в обученных моделях.

Заключение

Мы показали, что, жертвуя двумерными знаниями в пользу масштаба и выбирая функции прогнозирования из середины сети, преобразователь последовательности может быть конкурентоспособным с верхними сверточными сетями для классификации изображений без учителя. Примечательно, что мы достигли наших результатов, напрямую применив языковую модель GPT-2 к генерации изображений.Наши результаты показывают, что из-за своей простоты и универсальности преобразователь последовательности при достаточных вычислительных мощностях может в конечном итоге стать эффективным способом изучения отличных функций во многих областях.

Если вам нравится работать с нами в этой области исследований, мы ищем!

Клинические рекомендации: Переломы дистального отдела большеберцовой и / или малоберцовой кости

Указатель рекомендаций по переломам

См. Также: Перелом дистального отдела большеберцовой кости или малоберцовой кости

1. Сводка
2. Как они классифицируются?
3. Насколько они распространены и как возникают?
4. Как они выглядят клинически?
5. Какие радиологические исследования следует заказать?
6. Как они выглядят на рентгеновском снимке?
7. Когда требуется редукция (нерабочая и оперативная)?
8. Нужно ли мне сейчас обращаться к ортопеду?
9. Как обычно проводится прием неотложной помощи при этой травме?
10. Какое наблюдение требуется?
11. Что мне посоветовать родителям?
12. Какие возможные осложнения связаны с этой травмой?

1.Резюме

Тип трещины	Управление ED	Последующая деятельность
Изолированный несмещенный дистальный физик малоберцовой кости — тип I и II по Salter-Harris	Литой ниже колена, не несущий	Клиника переломов в течении 7-10 дней с рентгеном
Физик дистального отдела большеберцовой кости без смещения	Сокращение не требуется.Иммобилизация в гипсовой повязке выше колена, без веса Для пациентов с типом III и IV по Salter-Harris: обсудите с дежурным ортопедом, требуется ли компьютерная томография для подтверждения того, что перелом действительно не смещен	Клиника переломов за 7 дней с рентгеном
Физический смещение дистального отдела большеберцовой кости	Закрытый редуктор с гипсом выше колена, ненесущий. Если репозиция не анатомическая, проконсультируйтесь с дежурным ортопедом Для пациентов типа III и IV по Salter-Harris обратитесь в дежурную ортопедическую службу .	При закрытой репозиции, клиника переломов в течение 5 дней При оперативном лечении — в ортопедической службе
Тилло и трехплоскостной перелом <2 мм смещение	Без сокращения.Литье выше колена, без веса Обсудите с дежурным ортопедом, требуется ли компьютерная томография для подтверждения того, что перелом действительно не смещен	Клиника переломов за 7 дней
Тилло и тройной перелом> смещение> 2 мм	Обратитесь в дежурную ортопедическую службу. Обычно требует оперативного управления	По запросу в ортопедическую службу

2.Как они классифицируются?

Переломы дистального отдела большеберцовой кости классифицируются по классификации Salter-Harris .

Их также можно классифицировать по механизму или направлению силы, приложенной к травмированной лодыжке.

Из-за асимметричного закрытия дистального отдела большеберцовой кости (рис. 1) в раннем подростковом возрасте также могут возникать переходные переломы.

• Перелом Тилло (Рисунок 2) — перелом III типа по Солтеру-Харрису с отрывом переднебокового угла дистального эпифиза большеберцовой кости (последняя часть физиологического отдела, которая закрывается)
• Триплан (Рисунок 3) — перелом IV типа по Солтеру-Харрису, который возникает в трех плоскостях (сагиттальной, поперечной и корональной)

Рисунок 1: Закрытие дистального отдела большеберцовой кости начинается 1) центрально, затем следует 2) медиальное закрытие, а затем 3) латеральное закрытие.

Рисунок 2: Излом Тилло.

Рис. 3. При тройном переломе линия перелома проходит в трех плоскостях. 1) Поперечная (горизонтальная) плоскость — через пластинку роста. 2) Венечная плоскость — через задний метафиз. 3) Сагиттальная ( переднезадняя; AP) плоскость — в пределах эпифиза и простирается в сустав.

3. Как часто они бывают?

На эти травмы приходится 25% всех травм физики.Дистальный отдел большеберцовой кости является третьим по частоте травмой.

4. Насколько они распространены и как возникают?

Эти травмы обычно возникают в результате скручивания или скручивания голеностопного сустава. Пациент будет иметь болезненную опухшую лодыжку. Стопа может находиться в деформированном положении. Пациент не захочет терпеть тяжести.

!

Переломы дистального отдела малоберцовой кости типа I по Салтеру-Харрису являются наиболее частыми переломами лодыжек.Их часто ошибочно принимают за растяжение связок голеностопного сустава или их не замечают. Болезненность будет локализоваться непосредственно над латеральной лодыжкой, а не на боковых связках

5. Какие радиологические исследования следует заказать?

AP, боковые и врезные виды голеностопного сустава заказываются.

Если есть подозрение на перелом Тилло или триплан, обсудите с ортопедом необходимость заказа компьютерной томографии.

6. Как они выглядят на рентгеновском снимке?

• Перелом дистального отдела большеберцовой кости по Salter-Harris I типа
  При переломе Salter-Harris типа I перелом может не быть очевидным на рентгенограмме.Единственным рентгенологическим обнаружением может быть опухоль мягких тканей над дистальным отделом малоберцовой кости. Клинически он обычно диагностируется как локализованная болезненность над дистальным отделом малоберцовой кости.
• Перелом дистального отдела большеберцовой кости II типа по Солтеру-Харрису

Рис. 4. Перелом дистального отдела большеберцовой кости типа II по Солтеру-Харрису со смещенным переломом малоберцовой кости. Первоначально это удалось с закрытой редукцией. Из-за плохого совмещения через место перелома был вставлен винт.

• Перелом дистального отдела большеберцовой кости III типа по Salter-Harris

Рисунок 5: Шестнадцатилетний мальчик с переломом III типа по Салтеру-Харрису дистального отдела большеберцовой кости. Также есть перелом дистального отдела диафиза малоберцовой кости.

А Б

Рис. 6: A) Рентгенограмма, показывающая излом Тилло (<2 мм).Перелом лечили безоперационно. Б) Осевая компьютерная томография перелома тиллау, подтверждающая смещение <2 мм.

A B C

Рис. 7: Десятилетняя девочка с переломом триплана. A) Вид AP показывает, что перелом внутрисуставного. Б) На виде под углом показано открытие латерального дистального отдела.C) Вид сбоку показывает открытие физизеса спереди.

7. Когда требуется редукция (нерабочая и оперативная)?

Все смещенные или угловатые переломы должны иметь репозицию. Анатомическое сокращение является предпочтительным. Если менее анатомический, проконсультируйтесь с ортопедической службой.

8. Нужно ли мне сейчас обращаться к ортопеду?

Показания для быстрой консультации включают:

1. открытые переломы
2. Salter-Harris тип III (включая Тилло)
3. Salter-Harris тип IV (включая триплан)
4. Сосудисто-нервное повреждение с переломом
5. синдром крайнего отека / компартмента
6. невозможно достичь или поддерживать репозицию (в том числе, если ED не имеет опыта репозиции излома, шинирования или литья)

9.Как обычно проводится прием неотложной помощи при этой травме?

Ведение зависит от локализации перелома, степени смещения и возраста ребенка.

Тип трещины	Тип редукции	Способ и продолжительность иммобилизации
Изолированный несмещенный дистальный физик малоберцовой кости — тип I и II по Salter-Harris	Уменьшение не требуется	Литой ниже колена, не несущий
Физик дистального отдела большеберцовой кости без смещения	Уменьшение не требуется Для пациентов с типом III и IV по Salter-Harris: обсудите с дежурным ортопедом, требуется ли компьютерная томография для подтверждения того, что перелом действительно не смещен	Литой выше колена, ненесущий
Физический смещение дистального отдела большеберцовой кости	Закрытая редукция.Если репозиция не анатомическая, обратитесь в дежурную ортопедическую службу . Для пациентов типа III и IV по Salter-Harris обратитесь в дежурную ортопедическую службу .	Литье выше колена, не несущее нагрузку, если используется с закрытым редуктором.
Тилло и трехплоскостной перелом <2 мм смещение	Без сокращения. Литье выше колена, без веса Обсудите с дежурным ортопедом, требуется ли компьютерная томография для подтверждения того, что перелом действительно не смещен	Литой выше колена, ненесущий
Тилло и тройной перелом> смещение> 2 мм	Обратитесь в дежурную ортопедическую службу.Обычно требует оперативного управления	Обратитесь в дежурную ортопедическую службу. Обычно требует оперативного управления


10. Какие дальнейшие действия необходимы?

Изолированные переломы дистального отдела малоберцовой кости должны наблюдаться в отделении переломов через 7-10 дней с повторным рентгенологическим обследованием.

При переломах дистального отдела большеберцовой кости без смещения необходимо наблюдение в клинике переломов в течение 7 дней с повторным рентгенологическим обследованием.

При смещении дистального отдела большеберцовой кости при закрытом репозиции и иммобилизации следует рассмотреть вопрос о переломах в отделении переломов в течение 5 дней.

В случае переломов Тилло и триплана со смещением <2 мм за ними можно наблюдать через 7 дней.

11. Что мне посоветовать родителям?

Ребенок не должен нести вес до тех пор, пока его не проинструктирует ортопед.

При использовании гипсовой повязки существует риск компартмент-синдрома. Предоставьте родителям « Уход за ребенком в гипсовой повязке » и предупреждающие признаки тугой повязки: усиление боли, несмотря на обезболивание, изменение цвета пальцев ног, перфузия, увеличение отека.Любое беспокойство должно вызывать немедленное возвращение в ED для оценки.

Большинство переломов заживают хорошо, и результат отличный. При любом переломе пластинки роста существует риск остановки роста. При любом переломе суставной поверхности есть риск в будущем артрита в этом суставе.

12. Каковы возможные осложнения, связанные с этой травмой?

• Задержка роста (треть травм)
• Компартмент-синдром
• Артрит

Информацию о других возможных осложнениях см. В отделении переломов .

Справочные материалы (настройка ED)

Каммингс Р.Дж., Ши КГ. Переломы дистального отдела большеберцовой и малоберцовой кости. В Rockwood and Wilkins ‘ Fractures in Children , 7 ^th Ed.